Contrôler les coûts de la santé: oui mais comment?

Il semble que ce soit une année où l'on parlera de limitation des coûts de la santé. L'automne dernier, le Tribunal Fédéral a publié un arrêt (9C_334/2010, pour les curieux) que je vous commenterai tout bientôt. Et le Département Fédéral de l'Intérieur prend décision sur décision touchant à ça.

Sur le fond, tant mieux! Ça fait beaucoup trop longtemps que la question ne faisait pas l'objet de discussions. Alors en guise d'introduction à ce qui va sans doute devenir une série de billets au fil du temps, je vous remets un truc que j'avais écrit il y a quelques temps déjà, ailleurs. Concernant où mettre la limite lorsqu'on...limite les coûts de la santé:

"(...) il est facile d’être d’accord sur la nécessité de s’abstenir de ce qui « n’est pas raisonnable ». Le problème, c’est que nous n’avons pas tous la même conception de ce qui est « raisonnable ». Pour compliquer davantage, nous avons la tendance fâcheuse mais compréhensible de changer d’avis selon que nous sommes à tour de rôle le malade qui nécessite des soins, ou l’assuré qui paye la facture. Si encore il y avait un « mètre universel » pour déterminer quels soins sont raisonnables, nous pourrions nous y référer pour fixer notre limite, mais ce genre de critère n’existe pas. Malheureusement, ou heureusement pour qui défend l’idée que les personnes concernées doivent avoir leur mot à dire, nous sommes donc obligés pour adopter une « limite raisonnable », de nous mettre d’accord. La limite la mieux défendable est celle qui peut être considérée comme la meilleure par toutes les personnes concernées, alors qu’elles savent qu’elles sont toutes à risque d’être défavorisées par les failles du système."

C'est qui, ça, les personnes à risque? A la base, c'est tout le monde. Même source:

"(...) l’équité et la solidarité, qui fondent les systèmes de santé européens, « servent » à quelque chose. Elles sont le signe d’une société qui se soucie de tous ses membres, y compris les plus vulnérables. Nous reconnaissons un droit à chacun d’avoir accès à des soins de santé. Le « meilleur niveau de santé atteignable » est d’ailleurs reconnu comme un droit fondamental par l’OMS. La santé est un pré requis indispensable pour que chacun ait des chances équitables d’avoir une vie bonne. Mais en plus, la solidarité et l’équité de notre système de santé, nous offrent à tous davantage de sécurité. Seule, je suis à la merci d’une maladie soudaine et chère à traiter. Avec mes concitoyens, ce risque est amorti car partagé. Nous ne savons pas qui va tomber malade, ni qui sera appauvri par la maladie : nous risquons donc tous de devenir un jour victimes d’un système de santé qui désavantagerait les malades ou les pauvres. Ce risque n’est pas purement hypothétique. Une étude récemment publiée dans le très sérieux journal Health Affairs révèle que les frais médicaux sont en cause dans la moitié des faillites enregistrées aux Etats-Unis, et que 75.7% de ces personnes étaient assurées initialement. [petite note, c'était avant la crise immobilière, ça...] Un système qui tolère que l’on laisse de côté les pauvres et les personnes malades devient vite inutile pour ceux-là même qui viennent à en avoir besoin, quelle que soit leur situation de départ. En bref, dans toute stratégie de médecine à plusieurs vitesses, nous risquons un jour de nous retrouver en dernière classe."

L'équité du système est donc une des aunes principales auxquelles il faut juger les mesures de distribution dans un domaine comme la santé. C'est un sujet qu'on reverra. Ce principe, heureusement, ne semble pas véritablement remis en question en Suisse. Mais comme souvent le diable est dans les détails, car le protéger est souvent plus difficile que prévu. Et il s'agit de ne pas l'oublier en route. En attendant, votre avis m'intéresse. L'élimination du remboursement pour les lunette, la taxe pour les repas à l'hôpital, la couverture des médecines complémentaires, l'augmentation de la part des génériques, la surveillance intensifiée des caisses maladies, vous en pensez quoi?

Question 1: vous pensez que ça aura un effet (bon ou mauvais) sur les coûts de la santé?
Question 2: vous pensez que ça aura un effet (bon ou mauvais) sur l'équité de notre système?
Question 3: bonne idée, pas bonne idée?

Je dois dire qu'il y a des idées qui me plaisent bien là dedans. A priori. Mais c'est bien tôt. Et on en reparlera.

2 commentaires:

François Brutsch a dit…

Pardonnez-moi de ne pas répondre aux trois questions mais de formuler un commentaire plus général... L'occasion aussi pour moi de vous dire l'intérêt que je trouve à ce blog, que je lis dans mes flux et propose occasionnellement sur mon blog «Vu et partagé» http://www.google.com/reader/shared/Francois.Brutsch Et comme je me suis laissé aller, avec ce qui suit, à un texte d’une taille disproportionnée, mais dont je ne suis pas mécontent, j’en fais un billet sur mon propre blog! ;-)

Il me semble qu’on oublie fréquemment d'intégrer dans le débat une notion de liberté / choix / diversité en tension avec la notion de «coût de la santé» (toujours à «maîtriser», mais par rapport à quoi?) et d'«équité» (dont il faudrait aussi se demander quel est le point de référence idéal: l'état actuel est-il par définition satisfaisant, est-il «trop» équitable - cette formulation montre que le terme choisi n'a probablement pas la neutralité souhaitable - ou déjà d'une inéquité à réduire activement?).

On tend à parler de la santé (ou plutôt des traitements) comme si nous vivions dans une économie de guerre soumise à un rationnement extrême requérant une planification centralisée pour éviter l'accaparement ou la violence. Or je ne crois pas que la santé soit un bien différent des autres, l'alimentation ou les loisirs p.ex.: au-delà d’un minimum de base, chacun ses priorités - et même ses excès si l’on en a les moyens: est-il vraiment grave que certains mangent du homard si personne ne meurt de faim, ou faut-il mettre en place une distribution institutionnelle du homard?

Concrètement, si les dépenses de santé augmentent, représentent une part accrue du revenu disponible, ce n’est pas forcément négatif (de même que la baisse de la part des dépenses d’alimentation ne représente pas une avance de la malnutrition, mais l’enrichissement général et l’amélioration de la productivité): c’est aussi tout simplement le reflet d’une louable préoccupation pour le bien-être (puisqu’aussi bien, OMS en tête, la santé tend à être définie de manière toujours plus extensive). Toute autre est la question des voies et moyens de la socialisation / mutualisation de ces dépenses.

J’en viens pour ma part à penser que ni le système technocratique centralisé type NHS ni la prise en charge des dépenses individuelles par un régime d'assurance-maladie obligatoire ne sont satisfaisants. Le NHS est impressionnant pour la maîtrise des coûts (tant qu’il parvient à braver l’impopularité), beaucoup moins pour l’individualisation, et douteux du point de vue de l’équité tant en raison du biais socio-culturel qui permet au patient middle class d’obtenir plus du système que le patient immigrant ou working class que par le fait que le NHS est bel et bien complété / court-circuité, pour ceux qui en ont les moyens, à la fois par un marché libre et par des assurances privées. L’assurance obligatoire (même avec une caisse unique dont l’effet serait tout de même aussi de chercher à réduire davantage la marge de manoeuvre du patient) pousse au gaspillage afin d’en avoir pour ses cotisations voire davantage, une fois le seuil de la franchise à charge du patient atteint, ou plus généralement parce que le patient n’a pas de responsabilité financière et ne perçoit plus qui paie: cela nous donne le double mouvement de l’extension généreuse de la liste des prestations remboursées et, à l’inverse, d’«économies» discutables, comme me semble-t-il la suppression de la prise en charge de lunettes médicales.

Ma préférence irait plutôt à une variation sur le modèle de Singapour...

(La fin est sur mon blog, j'excède la taille maximale pour un commentaire, pardon!)

Samia a dit…

Tous de très bons points! Merci beaucoup de ces commentaires.

La question du choix d'abord. Oui, c'est important. C'est même un des points auxquels nous autres en Suisse semblons particulièrement tenir. L'exemple que je cite toujours: même pour le sel iodé, on a toujours apparemment besoin de sel non iodé dans les supermarché...C'est un point de plus. En tant que tel, il n'invalide pas les autres. Il doit être pesé avec eux. Et oui, je suis bien sûr d'accord avec vous que nos discussion ont trop tendance à se focaliser sur une vision incomplète. En général, en fait, sur les questions d'efficience.

La question de l'équité ensuite. Vaste, ça. Mais il faut d'abord être au clair: inéquité n'est pas inégalité. Ce n'est donc pas une question de status quo ou pas. Et en effet il y a une discussion substantielle sur la question. Un des points dont nous reparlerons, donc, en effet.

Ensuite sur le minimum vital: là, en fait non, ce n'est pas comme la nourriture et le logement. Car si les protéines de la tranche M-budget valent les protéines du caviar en termes nutritionnels, dans le domaine de la santé il n'y a en fait pas tellement de différence entre 'le meilleur marché' et 'le meilleur tout court' si l'on veut que les deux aient le même effet. La santé est un bien fondamental particulier, sur ce point. Et c'est une des raisons pour lesquelles on a tant de discussion autour de ses coûts.

Pour le reste, comme je l'annonçais il va falloir discuter ces points en plusieurs fois. Je suis d'accord avec vous sur le fait que l'augmentation des coûts de la santé n'est pas nécessairement un mal, mais pas d'accord avec vous sur la spécificité des risques de la caisse unique par exemple.

Mais je ne vais pas vous demander de me croire sur parole, c'est un blog de bioéthique que diantre! Promis, dans un message ultérieur je développe ça.

En tout cas, merci d'avoir mordu à mes questions! J'espère qu'on remettra ça.

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