Les craintes de mes amis Africains

La semaine passée, on a assisté à un échange à la télévision française. Il s'agissait de savoir si le vaccin Bacille Calmette-Guérin, ou BCG, pouvait ou non protéger contre le COVID-19, et de comment faire des études pour le savoir. Apparemment un peu à chaud, un des interlocuteurs a mentionnée que oui, peut-être qu'il faudrait faire des études en Afrique, puisque dans les pays confinés une telle étude prendrait beaucoup plus de temps. L'autre a abondé dans son sens. La vidéo est ici.

J'ai reçu pas mal de messages inquiets après ça. Des amis de plusieurs pays d'Afrique qui me demandaient "Mais alors, nous sommes tous des cobayes?". Voici donc en quelques points ce que j'ai répondu. J'espère que cela servira aussi d'avertissement: en répondant à ces questions, nous devons vraiment penser le public de manière nettement plus large que ce n'est le cas dans cette vidéo.

Premièrement, des études cliniques ont lieu dans le monde entier et dans le monde entier il y a des règles sur comment elles doivent se dérouler. On ne peut pas recruter des personnes dans une étude clinique sans avoir leur consentement, et le feu vert d'une (et souvent plusieurs) commissions d'éthique clinique. Quand une étude est réalisée par des chercheurs dans un pays avec des participants dans un autre pays, des commissions d'éthique doivent donner leur feu vert dans les deux pays. En plus, les journaux ne vont pas publier une étude si les règles n'ont pas été respectées.

Donc, oui, on peut être recruté dans une étude en Afrique, en France, en Suisse, mais les règles sont les mêmes partout et on ne peut pas être recrutés à son insu et à l'insu des autorités de surveillance.

Ensuite, le BCG n'est pas un vaccin expérimental. Il est très utilisé pour protéger contre la tuberculose. En Suisse, la plupart des personnes l'ont eu. J'en fais partie. Une étude pour savoir s'il protège contre le COVID-19 ou non serait une étude à faible risque, et dont les participants tireraient même un bénéfice. Ce vaccin est efficace pour nous protéger contre la tuberculose. Il protège partiellement aussi contre la lèpre. S'il protégeait contre le COVID-19, ce serait une excellente nouvelle. Les personnes vaccinées seraient protégées dans ce cas, partiellement mais néanmoins protégées, contre trois maladies à la fois.

Vos craintes n'ont pas lieu d'être pour cette fois. Mais finalement je dois tout de même dire que je les comprends. Il y a une histoire longue et sombre d'abus dans la recherche clinique et de nombreux cas ont concerné vos concitoyens. Certains de ces cas sont récents. Pour certains d'entre vous, ces cas sont suffisamment récents pour que vous vous les rappeliez. Vous avez donc toutes les raisons de partir du principe que des propos comme ceux de la vidéo viennent de personnes qui ne tiennent pas compte de vos intérêts. Parfois, c'est même vrai.

Mais pour vous rassurer je peux vous dire ceci: ces personnes n'ont pas le droit de décider seules quelles études elles vont faire, elles n'ont pas le droit de les faire sans surveillance, et elles le savent. A la télévision, il arrive cependant qu'elles oublient de le préciser.

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#Protégeonsnoustous contre le COVID19

« Nos grands-parents ont été appelés à la guerre, nous sommes appelés à rester sur notre canapé » dit une boutade sur internet « Nous pouvons le faire ! ». Mais le pouvons-nous réellement ?

Les conseils que l'on nous donne sont bons: restons chez nous pour freiner l’épidémie et aplatir la courbe. Depuis le 13 mars, ces messages nous sont transmis avec des moyens sans précédent. Seules les personnes dont le travail est indispensable au fonctionnement de nos collectivités et à la lutte contre l’épidémie, et encore seulement si ce travail nécessite de sortir, seules ces personnes devraient être dehors. Les soignants, bien sûr; les employés de la chaînes alimentaire; la voirie; la police; la poste; les services de téléphonie et internet; les plombiers. J'en oublie peut-être, mais pas beaucoup. Des moyens financiers eux aussi sans précédent ont été mis en œuvre pour permettre cet effort collectif. L’idée générale est belle: plutôt que d'ordonner un confinement complet avec couvre-feu et contrôle policier, comme l’on fait certains de nos voisins, en Suisse on cherche à responsabiliser les personnes et à nous donner les moyens de suivre les consignes librement. Après tout, ces consignes sont là pour nous protéger et nous voulons nous protéger, non?

Sauf que l'on voit bien que même si la majorité suit remarquablement bien tout ça, on ne le suit pas tous. Du coup, le réseaux sociaux sont plein de condamnation des irresponsables qui sortent quand même, et de pétitions pour demander un confinement plus stricte. On a l'impression de se trouver dans une de ces situation où la question est de doser la liberté contre la contrainte.

C'est une erreur. Ou en tout cas c'est une description très partielle de la réalité. Si l'on veut que les personnes se confinent, que les malades s'isolent, que les contacts se mettent en quarantaine, alors il faut enlever tous les obstacles à cela. De quoi avons-nous besoin pour cela? Essentiellement de deux choses:

1. Tous les contacts avec le système de santé pour coronavirus ou suspicion de coronavirus doivent être gratuits, et on doit le faire savoir à tous.
2. Tous les arrêts de travail pour maladie ou maladie d'un proche doivent être supportables pour le budget du ménage. Même chose pour les arrêts de travail pour garde des enfants ou aide à des personnes vulnérables afin qu'elles puissent rester chez elles. L'isolement et la quarantaine doivent être financièrement accessibles. Personne ne doit être en faillite pour avoir suivi les consignes de la Confédération.

Sous cet angle, nous sommes loin du compte. Les salariés sont protégés, mais les indépendants nettement moins. Les patrons de PME, mais aussi les chauffeurs de taxi et les femmes de ménage, beaucoup de gens sont coïncés entre le risque de transmettre l'épidémie et celui de perdre son revenu et son logement.

Oui, les délais ont été prolongés. Mais c'est reporter le problème. 

En contrepartie à l'effort du confinement, il serait juste de suspendre les loyers privés et commerciaux des indépendants, ainsi que les intérêts sur les dettes. 

Dans nos sociétés complexes, il serait simplement prudent de mettre sur pied un moyen de signalement facile des barrières financières à la quarantaine pour identifier les cas qui sont sous le radar.

Pendant une épidémie, personne ne devrait être contraints à sortir pour des raisons de survie financière. Il y a des manières plus ou moins justes de confiner une population: compenser le fardeau que chacun endosse pour le bien commun fait partie de cela. Mais en plus, sans compensation le confinement volontaire devient illusoire.

Et c'est finalement là que les appels à un confinement plus strict prennent leur sens. Ce n'est en fait pas uniquement une question de tension entre la liberté et la contrainte. Un ordre des autorités de fermer des activités économiques, c'est aussi une protection pour les personnes qui travaillent dans cette branche. Elle peuvent se confiner, s'isoler, se mettre en quarantaine, en sachant qu'elles seront financièrement protégées. Notre situation mi-figue mi-raisin laisse trop de nos concitoyens sur le carreau, et cette situation augmente notre risque à tous.

Les épidémies sont toujours des moments de vérité. En exigeant de nous le meilleur de nous-mêmes, elles montrent où nous en sommes capables, mais montrent aussi où se trouvent nos failles. Le bon côté, c'est que dans un pays riche les épidémies nous permettent de corriger ces failles. Le mauvais, c'est que c'est souvent justement par ces failles que passent les épidémies.

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COVID19 - solidarité et protection de la vie

La Commission nationale d'éthique dans le domaine de la médecine humaine a publié un communiqué de presse sur le COVID19. Vous pouvez le délécharger ici. Elle rappelle que "Dans une situation de pandémie, la protection de la vie, la justice, la liberté, la responsabilité et la solidarité sont aussi à placer au centre de toute appréciation éthique." et "lance un appel urgent à la population suisse pour qu’elle respecte les mesures ordonnées".

Elle rappelle aussi cela: "La CNE est impressionné par les services sans précédents fournis quotidiennement par tous les professionnels de la santé et des soins, ainsi que par de nombreux autres professionnels, p.ex., de la vente de produits alimentaires, du nettoyage, du journalisme et de l’armée. Ils travaillent tous dans des conditions très difficiles et sont obligés à se préparer à des défis inédits qui pourraient survenir dans les semaines à venir. En outre, ces groupes de la population courent un risque accru de s’infecter pendant leurs activités. Il convient d’autant plus d’exprimer la plus grande reconnaissance à tous ceux qui travaillent dans ces secteurs et de les remercier de leur travail au profit de l'ensemble de la population. La CNE estime que cette reconnaissance doit inclure la volonté sociale et, en particulier, politique de tenir davantage compte, une fois la pandémie terminée, de l’importance systémique des professions de santé et du travail du care. Cela concerne notamment les conditions de travail et les ressources des professions et institutions concernées"

Il y a quelque chose de fondamental qui se joue ici. Pour faire face à une menace grave, notre société doit limiter les activités à l'essentiel. C'est quoi, l'essentiel? Les réponses varient. Mais une chose est certaine: quand notre vie est dans la balance avec celle de notre famille et de nos concitoyens, ce que nous considérons comme essentiel n'est plus la même chose qu'avant. Après l'épidémie, effectivement, rappelons-nous en.

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Les revenus des médecins

Une des différences entre les coûts de la santé des pays riches et ceux des pays pauvres est le revenu des professionnels. Là où il y a plus d'argent, les professionnels de la santé tendent à mieux rémunérés. Ces pays tendent aussi à plus dépenser dans la santé en général. Ils se posent bien sûr aussi des questions sur le montant de la facture, et souvent font des efforts pour en limiter l'ampleur. Du coup, quand des questions de coûts de la santé se posent, elles viennent très souvent avec des questions aussi sur le revenu des professionnels. En ce moment, c'est le cas en Suisse. Plusieurs politiciens attaquent (voir ici et ici), et pas mal de médecins répliquent (voir ici et ici, ainsi qu'ici).

Dans notre pays, ces questions prennent une tournure particulière pour une autre raison. Dans de nombreux pays, le système de santé est financé principalement par l'impôt. Ceux qui ont plus d'argent, dans ces systèmes, sont donc censés payer plus que ceux qui en ont moins. Le fardeau, en d'autres termes, n'est pas censé peser plus lourdement sur les moins bien lotis. En Suisse, ce n'est pas le cas. Le système de santé est financé pour une part importante par les primes d'assurance maladie. Comme elles sont le prix d'une prestation, elles ne varient pas avec le revenu. Par conséquent, le fardeau qu'ellent représentent est "penché". Il pèse plus lourdement sur ce que l'on appelle pudiquement en Suisse les "revenus modestes". Pour agraver le phénomène, une autre part, également importante, du système de santé est financé directement par les coûts-patients. Cette part-là pèse elle aussi plus lourdement sur les moins bien lotis. D'abord parce que l'on ne la paie que si on est malade. Ensuite parce que les sommes concernées pèseront plus lourd sur un petit que sur un gros budget. Ensuite parce que si vous êtes pauvre il est très probable que vous aurez dû choisir une franchise élevée pour abaisser vos primes. Si vous êtes riche vous l'aurez peut-être fait aussi, mais là c'est tout différent parce que c'est un choix que vous auriez pu trancher autrement et de toute manière le montant de la franchise ne vous fera pas mal. Si vous êtes pauvre et que vous n'avez pas le choix, c'est autre chose.

En fait, le revenu des médecins a tout pour faire une discussion explosive dans notre pays. L'argent y est un grand tabou, et le revenu encore davantage. La plus grande part du revenu des médecins est issue des primes d'assurance maladie, que tous doivent payer. On a souligné ici la similarité avec l'impôt: l'argent contribué de manière obligatoire par tous, tous ont le droit de savoir où il va. C'est un bon argument. C'est aussi un argument pour que le revenu des médecins n'excèdent pas "ce qui est juste". Mais qu'est-ce qui est juste? Sur cette question, pas de réponse claire. Nos sociétés sont organisées sur l'idée que le revenu juste est celui que le marché "décide". Est-ce le cas dans la médecine? Est-ce que le marché y décide les revenus, et est-ce que le résultat est juste? Comme les patients ne peuvent pas vraiment choisir faute d'information et parfois de temps devant l'urgence, peut-être pas. Et puis, si je suis prête à payer très cher une intervention vitale parce qu'elle est urgente (par exemple m'opérer d'une appendicite), mais nettement moins cher une autre intervention qui me sauvera aussi la vie mais sur le long terme (par exemple une vaccination), est-ce que c'est vraiment juste? Devrait-on payer selon le bien que le patient en retire? Ou bien selon la difficulté de l'acte? Ou selon le temps qu'il faut pour en maitriser la technique? Ou selon la durée du travail qu'il représente? Ou encore simplement pour "être le médecin" du patient, vaille que vaille? Lorsque nous avons des désaccord sur combien payer la médecine, le flou sur cette question se voit.

Finalement, les revenus des médecins ne sont de loin pas tous égaux. En fait, les disparités sont importantes. Le graphique qui ouvre ce billet montre les derniers chiffres accessibles, qui datent d'il y a dix ans. Nous avons des collègues très riches. Ce sont en partie eux qui se défendent ces jours en avançant que la plupart de leurs revenus viennent de l'assurance complémentaire et non de l'assurance de base. Nous avons aussi des collègues qui ont de vrais soucis d'argent. Ce sont en partie eux qui s'indignent de se voir ainsi pointés du doigt pour avoir soi-disant trop gagné. "Qui sont ces médecins qui gagnent un million? Je ne les connais pas!" C'est aussi cela, la réalité médicale. Lorsque l'on parle de rendre la médecine générale plus attractive, on parle entre autres d'argent. Si l'on manque de généralistes, c'est en partie parce qu'il est difficile de choisir une vie sans sécurité financière (et c'est parfois le cas), alors qu'une autre est à portée de main où ce problème serait distant, ou carrément absent. Lorsque l'on cherche à améliorer le revenu des généraliste, cela doit soit impliquer une augmentation des coûts de la santé soit impliquer une diminution des revenus des spécialistes. Et parmi les spécialités aussi, les disparités sont importantes. Certaines ne sont pas vraiment mieux loties que la médecine générale, d'autres clairement oui.

Comment se retrouver dans tout cela, et donner comme le demandent certains un "revenu honnête" pour les médecins? 

La question est importante. Il est bon qu'elle soit à nouveau sur la table. Il est normal qu'elle fâche. Si nous voulons l'aborder, il y a des questions difficiles sur la route. Un "revenu juste", c'est quoi? Devrait-il y avoir un revenu minimum, et si oui comment le garantir? Devrait-il y avoir un revenu maximum, du moins pour le travail à charge des contributions du public, et si oui comment garantir cela? Et puis ne l'oublions pas, les revenus des médecins ne sont de loin pas les seuls à être générés par le système de santé à charge des primes et de l'impôt: autres professionnels de la santé, assureurs, administrateurs d'hôpitaux, industrie pharmaceutique et des instruments médicaux, la liste est encore longue et ces questions les concernent en fait tous. Ce n'est donc pas juste un dossier potentiellement explosif qui est abordé ici. C'est toute une pile de dossiers potentiellement explosifs.

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