J'ai été prise ailleurs ces temps, car le corps médical suisse vit en coulisse ce qui pourrait être sur le plan éthique une des situations les plus difficiles de ces dernières années. A la surface, un cas qui commence à véritablement énerver l'opinion (si on en croit les commentaires en ligne): le cas extrêmement déchirant du prisonnier gréviste de la faim Bernard Rappaz.
Derrière cette histoire à rallonges, une question qui prend désormais directement les soignants à partie. Dans une décision annoncée fin août, le Tribunal fédéral estime qu’il incombe aux autorités d’exécution des peines d’ordonner une alimentation forcée envers un détenu gréviste de la faim.
Alors si c'était vous, le médecin à qui l'on ordonnait de nourrir de force un prisonnier? Que feriez-vous? Sans doute que cela dépendrait. Un tas d'instances nationales et internationales se sont penchées sur cette difficile question, et leur réponse est toujours la même: on doit prendre un soin immense à explorer tous les paramètres d'une situation de ce genre, mais si on a fait ce travail et qu'on est satisfait que le prisonnier refuse véritablement la nourriture, et prend sa décision librement et avec lucidité, alors on ne peut pas le nourrir contre son gré.
On ne peut pas non plus, jamais, le nourrir véritablement de force. Cela impliquerait de l'attacher, peut-être de l'endormir, de lui enfoncer une sonde dans l'estomac...et de recommencer encore et encore tant que sa volonté resterait inchangée. Un traitement inhumain et dégradant. Dans les années 70, des prisonniers en Irlande du Nord ont ainsi été nourris de force pendant des mois. La Cour Européenne des Droits de l’Homme a confirmé à au moins deux reprises que la réalimentation forcée constituait un traitement proche de la torture quand il impliquait d’entraver un prisonnier et de lui insérer de force une sonde de gavage. Je vous épargne la description des faits, car c'est assez difficile à soutenir. Pour les curieux, ces cas s'étaient déroulés en Ukraine et en Moldavie. Lors d’un autre recours (Turquie cette fois), cette même Cour a jugé que le décès d’un détenu, suite à une grève de la faim, ne constituait pas une transgression des droits humains dans la mesure où il avait eu accès en prison aux mêmes soins qu’à l’extérieur.
Mais alors que faire si vous êtes médecin et qu'une autorité vous ordonne de procéder? Le dossier spécial du Bulletin des Médecins Suisses de cette semaine se penche sur la question, et propose un article d'analyse, des prises de position, plusieurs courriers, des extraits des directives nationales et internationales. C'était important de faire ce point. Il y a quelques années, des auteurs américains qui avaient en tête des cas de Guantanamo avaient écrit ceci:
"Les médecins prenant soin de patients qui font une grève de la faim peuvent être placés dans une position de double loyauté ; par exemple, répondre aux obligations de la prison ou du gouvernement, qui peuvent être en conflit direct avec les meilleurs intérêts du patient. Le devoir du médecin envers le patient est toujours la priorité la plus élevée. Toutes les règles légales et éthiques pour traiter les grévistes de la faim demandant la coopération des médecins, ceux-ci peuvent et doivent prévenir l'alimentation forcée de prisonniers en possession de leurs moyens en refusant d'approuver ou de participer. Cette action, naturellement, demandera des organisations professionnelles médicales et légales pour soutenir à fond les médecins des prisons, y compris les médecins militaires, qui suivent les règles de l'éthique médicale et des Droits de l'homme."
En prenant position contre l'alimentation forcée, les organisations professionnelles suisses remplissent donc cette responsabilité. Reste à voir ce qui se passera dans les fait si, comme c'est probable, on se retrouve prochainement devant un prisonnier gréviste de la faim en danger sérieux. Car être pris entre sa déontologie professionnelle et l'injonction d'une autorité n'est jamais une situation facile.
En fait c'est précisément le genre de situation qu'un état de droit cherche habituellement à éviter. Dans les faits, l'utilisation de la médecine comme outil du pouvoir de l'état est surtout associée avec des problèmes comme l'incarcération psychiatrique d'opposants politiques, ou la participation médicale à la torture, ou à la peine capitale. Mais même aux États-Unis, où la participation médicale à la peine capitale fait l'objet de controverses importantes, aucun médecin n'a jamais été condamné pour avoir refusé d'y participer.
Il serait profondément dommage qu'autour du 'cas Rappaz' la Suisse établisse un principe d'asservissement de la médecine comme outil du pouvoir, si légitime que soit ce pouvoir par ailleurs. Ce serait là un précédent que l'on associe plus volontiers avec des états irrespectueux de la liberté individuelle et des droits humains. Et comme le prisonnier autour duquel tourne toute cette histoire se décrit comme un ancien soixante-huitard, ce serait en même temps une conséquence profondément paradoxale de ses actes.
Nutrition forcée
Merci
«Dieu merci !» dit-on parfois lorsqu’on l’a échappé belle. Les Anglais substituent parfois «Thank goodness !» Merci à la bonté. Cette expression, reprise récemment par le philosophe Daniel Dennett pour remercier ses soignants après une opération du cœur, c’est maintenant à mon tour de la reprendre. J’ai vu ces derniers mois un grand nombre de collègues, un grand nombre d’entre vous, autour de la maladie d’une personne de ma famille. Comme médecin, comme soignant en général, on passe beaucoup de temps à vouloir faire mieux. Mais de temps en temps, il est également bon de se rappeler que notre niveau de départ n’est, disons, pas mal.
Merci à la bonté écrivait Dennett : «Il y a beaucoup de bonté dans le monde, et plus de bonté tous les jours, et ce tissu humain d’excellence est réellement responsable du fait que je suis en vie aujourd’hui.» A mon tour de remercier les chirurgiens, internistes, gastroentérologues, anesthésistes, pharmacologues, infectiologues, néphrologues, infirmières, aides soignants, physiothérapeutes, techniciens de radiologie, laborantins, ainsi que les personnes qui apportent à l’hôpital les repas, nettoient les chambres, font la lessive, poussent les chaises roulantes, et ainsi de suite. Ces personnes viennent du monde entier, et réussissent par des buts communs à s’aider et à vérifier mutuellement leur travail dans un respect impressionnant. Lorsqu’on travaille soi-même à l’hôpital on le sait, mais voilà une occasion de le dire. Et puis les équipes locales ne sont que la pointe de l’iceberg. Il y a derrière nous en permanence tout le système de la médecine – journaux, réviseurs, éditeurs, chercheurs, institutions – sans lequel les individus les mieux intentionnés pourraient si peu. Il y a tout le système de vérification, d’examen critique et rigoureux, de cette autoévaluation obsessionnelle et publique qui doit constituer la démarche scientifique. Dans son fond une des démarches les plus humbles jamais entreprises par des institutions humaines. Alors bien sûr, cette démarche est imparfaite. Mais elle est la raison des progrès qui permettent à une personne de survivre lorsque cela n’aurait pas été le cas il y a vingt ans. Et il y a la démultiplication des démarches quotidiennes de l’empathie humaine, par une foule de personnes souvent anonymes. Démarche imparfaite elle aussi mais en tout point indispensable. Merci à tous. Dennett ajoute encore «Merci à la bonté pour l’eau potable dans nos robinets, la nourriture sur nos tables. Merci à la bonté pour les élections justes, le journalisme véridique.» La médecine est un exemple parmi d’autres du meilleur dont nous autres humains sommes capables : lorsque nous parvenons à faire ensemble ce qu’aucun d’entre nous ne saurait faire seul. Il nous faut pour cela pouvoir compter sur des inconnus, nous rendre dignes à notre tour de la confiance d’inconnus, prendre et passer des relais ; il nous faut savoir que même si aucun d’entre nous ne maîtrise toutes les étapes, toutes les étapes seront, finalement, suffisamment, maîtrisées. Et pas seulement maîtrisées : vérifiées, critiquées, examinées pour tenter, encore, de faire mieux.
Il arrive sans doute à certains d’entre nous, de temps en temps, de prendre ces tentatives constantes d’amélioration pour une forme élaborée d’autoflagellation. Et parfois d’y résister. «Je vais te faire un rapport incident !» entend-on encore trop souvent. Quelle erreur. Ces efforts pour faire mieux, alors même que nous faisons tant de choses bien, sont l’hommage que nous devons à l’importance de tout ce que la médecine sait faire, et surtout de tout ce qu’elle ne sait pas encore faire. Et dans ces moments où l’on en dépend personnellement, on mesure ce que l’on doit à tous ceux qui, au fond, le savent. A vous tous, merci.
L'art perdu du débat démocratique
Michael Sandel, vous connaissez? Vous devriez. C'est lui qui a fait la série de cours que je vous recommande si vivement dans les liens de ce blog. Dans la vidéo qui ouvre ce message, il pose la question des discussions sur les fondements de nos avis politiques. A voir. Absolument. Et en plus son exemple est la distribution des flûtes, alors forcément je suis conquise d'emblée. Pas que je sache tout à fait encore si je mérite ma flute (aucune réponse n'est donnée), mais moi quand on me prend par les sentiments...
Il aborde aussi une autre question importante: la question de savoir si un sport a un but intrinsèque, ou si les règles sont arbitraires et n'ont de valeur qu'en tant qu'elles sont les règles. Le lien avec les flûtes? Regardez et vous verrez. Mais ce deuxième point est vraiment crucial, et Sandel l'aborde comme on le fait trop rarement. En fait, une part trop souvent implicite du débat sur le dopage est là. Car Sandel présente une version a priori convaincante des buts des règles du sport: faire ressortir 'les vertus et excellences dont nous pensons qu'elles méritent l'admiration'. Est-on bien tous d'accord sur cette définition? Sans doute non. Mais au moins le débat est ainsi posé. Même ceux qui se retrouvent dans cette définitions auront encore à discuter. Car au fond, quelles sont ces excellences? Là aussi, si on veut avoir une position un tant soit peu défendable sur le dopage, il serait utile d'en discuter.
Exigence élevée que tout cela. Remplacer la forme de fanfaronnade morale que devient trop souvent le débat sur dopage par...un vrai débat. Voilà un but qui mérite l'admiration. Mais bon, j'ai un conflit d'intérêt car deux de mes collègues avaient justement commencé d'essayer de faire ça. Je vous le disais, quand on me prend par les sentiments...
Cas à commenter: un boxeur
J'ai croisé récemment une lectrice de ce blog. Elle m'a reconnue (j'étais sonnée). Elle était contente (j'étais toute réjouie). Mais elle me disait aussi qu'elle n'osait pas écrire de commentaires (j'étais navrée). L'éthique, c'est fait pour être discuté. D'ailleurs, je vous prépare un billet sur ce thème pour quand j'aurai à nouveau un peu plus de temps. Mais en attendant je vais vous faire, de temps en temps et en guise d'encouragement, des petites présentations exprès pour vos commentaires. Allez, courage, ces questions peuvent tous nous concerner un jour ou l'autre. Et vous pouvez commenter anonymement. En plus, promis, toutes les opinions sont autorisées dans les commentaires. Je ne couperai que les messages publicitaires et les écrits qui transgresseraient franchement les règles de la discussion civilisée.
Je vais commencer avec quelques cas basés sur un article que m'a signalé une amie. Ceux qui ont accès au journal peuvent se préparer à l'avance. Mais pas entièrement, car il n'est que juste que je modifie un peu ces cas qui ne sont pas en accès libre. Tous ces cas sont bien entendu fictifs.
Voici la première description:
Un des principes de base de l'éthique médicale est que le médecin doit œuvrer dans le meilleur intérêt de son patient. Mais il peut y avoir des différences entre le meilleur intérêt pour sa santé, et son meilleur intérêt plus global. Dans le premier cas, donc, vous êtes le médecin d'un boxeur amateur. Il vient vous voir car il a des fractures de côtes, dont il a été victime lors d'une compétition. Vous pensez qu'il faut qu'il s'arrête quelques semaines, le temps de cicatriser. Mais il vous dit que, là, justement, demain, aura lieu le match le plus important de sa vie, avec à la clé une chance de devenir professionnel. Il vous supplie de lui donner un traitement puissant contre la douleur, pour lui permettre de combattre le lendemain.
Que faites-vous? Et quelles sont vos raisons?
L'évolution du comportement moral
Si l'évolution 'sauvage' peut produire des papillons et des orchidées, pourquoi pas le sens de la justice?
Le Centre de bioéthique et sciences humaines en médecine de Genève organise de 2009 à 2011 une série de conférences sur l'interface entre ce que l'on apprend dans les neurosciences (et la biologie de l'évolution) sur comment des être comme nous raisonnent, vivent des émotions, expriment des jugements moraux, et ce que peuvent en dire des philosophes sur un éventuel impact en philosophie morale et politique.
'L'éthique, c'est tout naturel' se passe au Centre médical universitaire. La prochaine conférence sera donnée ce mercredi 9 juin par la Professeur Sarah Brosnan. Elle sera intitulée:
Attention : exceptionnellement, cette conférence aura lieu dans la salle 7001 (au lieu de C150). Coup d'envoi à 18h30. Venez nombreux!
Bonus (oui: re)
Autre brève, sur un autre mode que la dernière fois mais je ne résiste pas: j'ai déjà parlé du phénomène des incitatifs contre-productifs, mais c'est tellement bien appuyé par le dessinateur ici!
Et bien sûr, toute ressemblance avec des événements présents, passés, ou futurs est pu-re-ment fic-tive. Ooops, non: c'est un blog d'éthique je dois être honnête. OK, c'est complètement intentionnel...
Dépasser les malentendus?
Je continue de vous annoncer les colloques de l'Institut d'éthique biomédicale où je travaille, pour ceux qui ne vivent pas trop loin pour cela.
Le prochain aura lieu (pour une fois) ce mardi 1e juin, et il sera question de véracité, d'annonces de mauvaises nouvelles, et de formation des étudiants en médecine à cela. Un domaine jamais simple, plein de risques de malentendus, où l'on peut véritablement progresser sa vie durant, et sur lequel porte depuis maintenant plusieurs années des enseignements spécifiques.
C'est à nouveau cette fois une équipe locale, dont fait partie votre servante. Ça aura lieu le mardi 1e juin, de 12h30 à 13h45. C'est aux Hôpitaux Universitaires de Genève, c'est-à-dire ici. Attention, changement de salle! Cette fois seulement, notre colloque aura lieu à l'Auditoire des Policliniques. Entrez dans l'Hôpital, tournez à gauche juste derrière la réception, et prenez les escaliers après les portes vitrées.
Les oratrices seront:
Marinette Ummel, Institut d'éthique biomédicale, UNIGE
Anne Baroffio, Unité de développement et de recherche en éducation médicale, UNIGE
Carine Layat Burn, Unité d'innovation pédadogique, HECVSanté
Samia Hurst, Institut d'éthique biomédicale, UNIGE
Nous donnerons une conférence intitulée:
Voici le résumé:
Dire la vérité -donner à une personne malade une information loyale et complète- est une exigence importante de l'éthique médicale. Nécessaire à une décision autonome, la véracité fait partie intégrante du respect des personnes et de leur intégrité. Mais dire la vérité est souvent difficile, et cette difficulté peut représenter un obstacle au respect de l'autonomie des patients. Autant que des principes, il s'agit ici d'enseigner des aptitudes éthiques. Dans ce but, l'Institut d'éthique biomédicale et l'Unité de développement et de recherche en éducation médicale collaborent depuis plusieurs années pour offrir aux étudiants en médecine un séminaire avec patient(e)s standardisé(e)s, sur les aspects éthiques et communicationnels de l'annonce d'une mauvaise nouvelle. Nous rapportons les résultats d'une étude longitudinale explorant l'expérience des étudiants lors de ce séminaire.
Cette conférence est ouverte à toute personne intéressée. Vous en êtes? Alors à tout bientôt!
