Les enfants, les parents, et les écoles

Il y a beaucoup d'émotions suite à l'annonce de la réouverture des écoles obligatoires le 11 mai. C'est effectivement une décision qui a dû être difficile. Voici quelques éléments pour mieux comprendre le contexte.

Première chose, l'épidémie de COVID19 est avec nous pour un certain temps. Maintenir les écoles fermées jusqu'à ce qu'elle soit terminée, donc, n'est pas simplement une histoire d'attendre la rentrée. Il est très probable que nous devrons encore appliquer des mesures de sécurité l'automne prochain.

Deuxième chose, les enfants transmettent peu le COVID19. Vous avez bien lu, le risque n'est pas zéro. Mais il est faible. Le meilleur résumé que j'ai vu est celui qu'Alasdair Munro, un pédiatre britannique, a mis sur Twitter. En résumé, les enfants peuvent attraper le COVID19 et le transmettre, mais nettement moins que les adultes. Nettement moins. Les enfants sont moins de 2% des cas de COVID19 hospitalisés. Quand ils sont malades ils sont plus rarement gravement malades. Et ils sont à la base moins souvent infectés. Par exemple, l'Islande a testé un échantillon pris au hasard de toute sa population, et n'a trouvé aucun cas positif en dessous de l'âge de 10 ans. Une ville italienne a testé 70% de ses habitants et n'a pas non plus retrouvé de cas positifs en dessous de 10 ans. Attention, cela ne veut pas dire qu'aucun enfant ne peut tomber malade. Mais ça veut dire que c'est rare. Les enfants transmettent aussi rarement la maladie. Même en étant en contact proche avec pas mal de monde, les enfants semblent peu transmettre le COVID19. Attention, cela ne veut pas dire qu'ils ne la transmettent jamais. Mais c'est rare. Un résumé des données est disponible ici.

Le risque pour les enfants est donc présent, mais faible. Le risque par les enfants est lui aussi présent, mais faible.

Ensuite, l'éducation est un droit fondamental des enfants. Et l'on est obligé de constater que dans la pratique, beaucoup d'enfants des classes obligatoires sont actuellement sans accès. Bien sûr, il y a l'école à la maison. Mais suivre l'école sur son ordinateur à la maison, cela présuppose toute une série de choses. On doit avoir un ordinateur, une connection internet suffisamment fiable, de l'aide de ses parents. Les parents doivent donc être suffisamment formés, et disponibles. Cela fait beaucoup. Une maman médecin, un papa facteur, et hop un parent ou les deux ne sont pas à la maison. Les parents présents mais dépassés, et hop plus vraiment d'école. Et dans le confinement on peut très très vite devenir dépassé. Certains enfants sont, en pratique, non scolarisés depuis le début du confinement.

Il y a donc un conflit de valeurs. D'une part, oui, protéger la santé des enfants et de leur parents c'est très important. D'autre part pourtant, garantir l'accès à l'éducation c'est aussi très important. On protégerait davantage la santé des enfants en maintenant les écoles fermées. Mais les maintenir fermées jusqu'à la fin de l'épidémie veut dire laisser beaucoup d'enfants sans accès à l'éducation pendant des mois ou des années. Pour ménager autant que possible les deux, il va falloir ouvrir sans attendre la fin de l'épidémie, mais avec des protections. Les écoles et les cantons y travaillent d'arrache-pied ces temps. Ces protections ne seront pas infaillibles. Mais elles permettront de baisser, encore un peu plus, un risque qui est déjà faible au départ. Pour certains, les protections devront être plus marquées: certains enfants sont plus vulnérables, ou surtout vivent avec des personnes plus vulnérables. Certains enseignants sont plus à risque que d'autres. Il faudra des solutions pour permettre l'accès à l'éducation avec des protections accrues dans ces cas. En général, peut-être faudra-t-il des ajustements en cours de route. Peut-être même qu'il faudra parfois refermer, ou refermer davantage. Le risque ne sera pas à zéro, mais il sera faible. Sera-t-il acceptable? La question est difficile. Mais n'accepter qu'un risque zéro voudrait dire sacrifier le droit à l'éducation. Et ça, ça ne semble pas acceptable.

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Risquer sa vie sur la mer

La catastrophe humaine se poursuit en Méditerranée, et au milieu de tout cela il y a des questions qui semblent être plus difficiles à poser que d'autres. Un bel exemple dans la vidéo qui ouvre ce message. Hans Rösling y pose une question qui semble tenir de la pure provocation: pourquoi diantre les réfugiés ne prennent-ils pas l'avion?

Je sais, la question peut choquer. Au milieu des images de naufrage en mer on a tendance à oublier le moment de l'embarquement pour se focaliser, et c'est légitime, sur les efforts de sauvetage qui restent largement insuffisants. Se demander 'pourquoi prennent-ils ces bateaux si dangereux?' plutôt que de prendre l'avion semble presque revenir à se demander pourquoi diantre les révolutionnaires français ne mangeaient pas de la brioche. Au milieu des évidences sur les raisons pour lesquelles des citoyens de Syrie ou d'Erythrée voudraient fuir leurs pays, le premier en proie à une guerre civile sanglante et le second à une dictature comparée à la Corée du Nord, on peut avoir tendance à se dire que, bien sûr, nous aussi on prendrait peut-être ce genre de risque pour s'échapper. Et pourtant...parfois des questions qui ont l'air bizarres méritent d'être posées. Quand on les aborde par la méthode scientifique la réponse finit parfois par être salutaire. Même quand, comme ici, elle est nettement plus dérangeante que la question. Allez écouter, et s'il vous plait venez nous dire ce que vous pensez dans les commentaires.

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Une personne non humaine?

Ils semblent qu'ils l'aient fait. Un tribunal de Buenos Aires a reconnu en décembre dernier des droits qui commencent à ressembler à ceux d'une personne pour une Orangutan nommée Sandra. Cette décision n'est pas définitive car des appels restent possible. Mais selon les commentaires ces droits seraient "La vie, la liberté, et la protection contre les dommages" et le but de l'action en justice serait de la sortir de captivité.

Cet événement mériterait des bibliothèques de commentaires, sauf que largement celles-ci existent déjà. Quelques niveaux de lecture pour commencer, et ensuite vous nous direz ce que vous en pensez dans les commentaires:

Premier niveau: c'est normal. Cela fait plusieurs décennies que l'exclusivité des humains sur le statut de personne et des droits qui s'y rattachent est contesté. Les grands singes, principalement, partagent avec nous toute une série de capacités que nous associons à notre propre statut de personne. Ils sont conscients d'eux-mêmes; ils ont des rapports sociaux entre eux et parfois avec les chercheurs qui les observent; ils sont conscients que d'autres individus ne savent pas tout ce qu'ils savent; ils utilisent des outils; ils peuvent transmettre des comportements non innés par la culture; ils peuvent communiquer, parfois avec nous. Une magnifique conférence à voir et à revoir explique ici pourquoi les humains n'ont une exclusivité que parce que nous savons faire certaines choses plus que d'autres espèces.

Deuxième niveau: c'est terrible. Cela jette un éclairage choquant sur nos priorités. Reconnaître des droits à la vie, la liberté, à la protection contre les dommages, à des individus non humains alors que tant de personnes au monde en sont encore privées? Si j'apprenais cela en allant travailler en Asie ou en Afrique pour envoyer une bouchée de pain à mes enfants que mes parents gardaient pour me permettre de vivre à l'usine, je serais outrée. Sous cet angle, celui du nombre d'êtres humains dont la vie est menacée et la liberté absente, les droits des animaux peuvent paraître comme un problème de pays riches. Riches et peut-être arrogants. Comme si les animaux de nos zoos nous importaient davantage que nos semblables, pourvu que ces derniers soient loin de nous.
Alors bon, me direz-vous: ce n'est pas parce que nous ne sommes pas capables de garantir l'application des droits de tous que tous n'ont pas des droits. Oui, et il est vrai que reconnaître des droits est important même lorsqu'ils ne sont pas respectés, car sans cela ils le seraient avec encore plus de difficulté. Au minimum cependant, cette deuxième lecture doit nous rendre humble sur l'effet que peut avoir la simple reconnaissance de droits si elle ne s'accompagne pas de mesures d'application efficaces.

Troisième niveau: c'est passionnant. Que faut-il pour être une personne? Certains défenseurs des droits des animaux avancent l'argument que reconnaître des personnes non humaines n'est pas nouveau. Leur exemple? Les corporations, auxquelles on reconnait dans certains pays des droits comme la liberté d'expression, ou de poursuivre en justice. Est-ce suffisant? D'autres avancent que pour être une personne il faut "être conscient de soi, comprendre le passé le présent et le futur, être capable de comprendre des règles complexes et leurs conséquences sur le plan émotionnel, avoir la capacité de choisir de prendre le risque de ces conséquences, l'empathie, et la capacité à avoir des pensées abstraites." Les corporations ont-elles ces capacités? Très très clairement elles ne les ont pas toutes. Et les animaux alors? Quels autres animaux que nous ont lesquelles de ces caractéristiques? Quelles autres mettriez-vous sur la liste? Ou peut-être n'utiliseriez-vous pas de liste? Mais alors comment faire? Que de miroirs, dans ce petit événement parmi tant d'autres...

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Secret professionnel en prison: la Commission nationale d'éthique dans le domaine de la médecine humaine

Les prises de position se poursuivent toujours. Maintenant, la Commission nationale d'éthique dans le domaine de la médecine humaine. Elle vient de devenir disponible dans les trois langues nationales ici. Je vous met le communiqué de presse et le lien, mais allez lire ce document en entier car les arguments sont comme toujours plus développés dans la prise de position entière. Ensuite, dites-nous ce que vous en pensez.

La Commission nationale d’éthique dans le domaine de la médecine humaine (CNE-NEK) publie aujourd’hui sa prise de position intitulée « Sur l’obligation de communiquer des informations couvertes par le secret médical en prison » (n° 23/2014). La CNE recommande à l’unanimité de maintenir le système actuel fondé sur une option de communiquer. Une obligation de communiquer ne facilite pas l’évaluation de la dangerosité et donc ne constitue pas un moyen d’améliorer la sécurité de la population ; cette obligation risque au contraire de péjorer cette sécurité, car les détenus ayant purgé leur peine réintégreront la société sans avoir bénéficié de soins adéquats, en particulier dans leur dimension psychique ; une obligation de communiquer tendrait de plus à décourager les médecins d’exercer leur métier auprès des personnes détenues, porterait une atteinte grave au droit à la sphère privée des personnes détenues et irait à l’encontre des principes éthiques internationalement reconnus. La CNE détaille ces considérations sur la base des arguments suivants qui s’opposent à l’obligation de communiquer :

• Le système actuel prévoit déjà de libérer les professionnels du secret médical dans des circonstances déterminées, notamment lorsqu’il s’agit de défendre des intérêts prépondérants qui priment sur le secret ou dans les cas d’urgence ;

• Les modifications envisagées confondent ou mélangent soin et expertise, alors que les activités de soins (prévention, diagnostic, traitement) doivent être strictement distinguées du travail d’expertise médicale. La séparation claire des deux rôles permet de préserver la spécificité des deux fonctions;

• L’obligation de communiquer nuit aux intérêts de la collectivité car la santé en milieu de détention sert également à protéger la collectivité, entre autres en diminuant le risque de récidive ;

• La confidentialité est indispensable pour instaurer une relation thérapeutique ; la confiance est au coeur de cette relation et de son efficacité ;

• L’obligation de communiquer contrevient aux principes de non-discrimination et d’équivalence, puisque les détenus doivent bénéficier de prestations dans le domaine de la santé similaires à celles offertes à l’ensemble de la population ; elle contredit ainsi les principes éthiques et déontologies régissant les professions de la santé ;

• Les modifications envisagées déplacent sans la résoudre la question du caractère pertinent de l’information à communiquer ;

• L’obligation de communiquer cible de manière indue une catégorie professionnelle, alors que les professionnels de la santé ne sont pas les seuls à disposer d’informations importantes ;

• Les modifications envisagées risquent de détourner les professionnels de la santé de l’exercice de la médecine en prison, les soignants ayant le sentiment d’exercer une catégorie inférieure de médecine où les exigences éthiques sont moindres.

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Secret professionnel en prison: l'Académie Suisse des Sciences Médicales et la FMH

Les prises de position se poursuivent. Ici, l'Académie Suisse des Sciences Médicales et la FMH. L'extrait le plus important, avec le lien derrière:

Soutenir qu’un assouplissement du secret médical – pour les délinquants dans un premier temps – permettra de mieux protéger la population contre des individus dangereux est une illusion. En effet, la relation de confiance entre le médecin et son patient, qui revêt une importance décisive dans la réussite du traitement, ne peut être garantie que si le secret médical est mainte-nu. Or l’efficacité du traitement est essentielle pour la sécurité sachant que la plupart des détenus finiront par être remis en liberté. Affaiblir le secret médical pourrait donc s’avérer dangereux: si un condamné ne se confie pas à son thérapeute, le médecin ne sera en mesure ni de le traiter ni d'ailleurs d’évaluer sa dangerosité.

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Encore le secret professionnel en prison

Je vous avais déjà parlé du secret professionnel en prison (ici, ici et ici) mais cette fois j'ai fait un éditorial dans le Bulletin des Médecins Suisses. Le lien est ici, et je vous remets le texte en intégrale. N'hésitez pas à dire ce que vous pensez dans les commentaires!


L’évaluation de la dangerosité des détenus émeut la Suisse romande, qui a connu deux tragédies avec les meurtres de Marie, tuée par un détenu aux arrêts domiciliaires avec lequel elle entretenait une relation, et d’Adeline, une sociothérapeute qui accompagnait en sortie autorisée un détenu qui l’a tuée pour prendre la fuite. Devant l’indignation suscitée par ces affaires, les élus cherchent des solutions pour limiter les risques futurs. Une tâche exigeante, dont tous reconnaissent l’importance.

Malheureusement, la solution proposée n’est pas à la hauteur. Sur recommandation de la Conférence latine des chefs des départements de justice et police, Genève, Vaud, et le Valais proposent de soumettre les professionnels de la santé à une obligation de transmettre les informations considérées comme pertinentes pour l’évaluation de la dangerosité d’un détenu. Cette évaluation est difficile. Même si le secret professionnel n’a jamais été mis en cause lors des audits qui ont suivi les deux affaires, on peut comprendre ces tentatives d’avoir plus d’information pour faire mieux.

Cette ‘solution’ repose pourtant sur de profonds malentendus. Le secret professionnel sert à protéger le droit à la sphère privée du patient. Il est donc présenté ici comme en tension avec la protection des victimes potentielles. Mais ces victimes sont en fait elles aussi protégées par le respect du secret professionnel en prison. La confidentialité est un outil de la médecine, aussi indispensable qu’un stéthoscope ou un bistouri. La limiter limite la possibilité même de la thérapie. Imaginez que votre médecin divulgue ce que vous lui confieriez. Vous lui confieriez nettement moins. Vous pourrez certes encore vous ‘laisser soigner’, mais dans une psychothérapie cela reviendrait à rester passif et en limiterait fortement l’efficacité.

Dans les cas concernés, limiter la possibilité de la thérapie ne limite pas seulement l’accès aux soins des détenus. Ce serait déjà grave, car une sentence de prison n’est pas censée inclure un déni de médecine. Mais ici la thérapie sert aussi à la protection des victimes. Le code pénal prévoit des mesures thérapeutiques précisément parce que l’on compte sur elles pour diminuer la dangerosité. Ordonner des mesures thérapeutiques tout en limitant le secret professionnel, c’est vouloir le beurre et l’argent du beurre.

Il faut comprendre aussi que l’information concernée n’aurait pas de limites claires. Les médecins ont déjà la responsabilité de divulguer les informations nécessaires pour protéger des tiers, directement dans l’urgence ou en se faisant délier du secret dans les autres cas. L’obligation considérée ici vise à avoir plus d’information, mais évaluer la dangerosité restera difficile, même avec toute l’information. En aurait-on déjà davantage ainsi ? Il faudrait que les détenus se confient comme avant à leurs thérapeutes alors que tout ce qu’ils diraient pourrait être retenu contre eux.

Soumettre les professionnels de la santé à cette nouvelle obligation d’information serait donc contraire non seulement aux droits des détenus mais aussi à la protection des victimes. Cela n’améliorerait pas l’évaluation de la dangerosité. Cela contraindrait les médecins à traiter ces détenus, entre autres pour protéger la population, sans avoir les moyens d’être efficaces : un rôle d’alibi qu’on les imagine mal accepter sans autres. Cette mesure sacrifierait leur rôle de thérapeutes pour en faire des experts, sans leur en donner ni la formation ni les moyens et alors que des experts formés existent déjà. Ceux qui élevent la voix pour s’y opposer ont donc raison (3, 4); espérons que d’autres comprennent à quel point.

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Mes collègues: encore un avis juridique sur le secret médical en prison

Très bel article de Philippe Ducor dans la dernière Revue médicale suisse.  Il vaut la lecture car il explique très clairement les enjeux du projet actuel de limiter le secret professionnel en prison. Je vous en avais déjà parlé ici et ici. Un extrait, avec le lien vers l'article complet. J'ai choisi cet extrait car il traite d'un point qui a été moins discuté jusqu'à présent. Si l'on veut avoir accès à toutes les informations permettant l'évaluation de la dangerosité, pourquoi ne s'adresser qu'aux médecins?

"Dans la mesure où la plupart des professionnels de la santé actifs en milieu carcéral ne disposent d’aucune compétence spécifique pour l’évaluation de la dangerosité des condamnés, les informations qu’ils sont susceptibles de fournir aux autorités sont d’une nature similaire à celles que pourraient fournir les autres professionnels agissant en milieu carcéral. On pense avant tout aux avocats et aux ecclésiastiques, nombreux en milieu carcéral et tout aussi susceptibles que les professionnels de la santé de recueillir des informations sensibles sur la dangerosité des condamnés. Il est dès lors permis de s’étonner que seuls ces derniers soient visés par le projet d’article 5A LACP/GE. 

Il est sans doute aisé pour les milieux politiques, qui comprennent de nombreux avocats, de concevoir qu’un avocat, par hypothèse soumis à un devoir de signalement de la dangerosité de son client, ne pourrait plus exercer sa profession. Il est regrettable que ce raisonnement leur échappe l’orsqu’il s’agit de professionnels de la santé."

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Billet d'invité: Born this way (hommage à Lady Gaga)

Merci une fois de plus à Alex Mauron, qui nous refait un billet d'invité. Cette fois c'est un sujet qui revient à l'actualité et qui a vraiment besoin d'éclaircissements:

La question des causes biologiques de l’homosexualité suscite une fascination durable chez beaucoup de gens, surtout parmi nos concitoyens à la haute stature morale qui, comme disait Mencken, sont hantés par la crainte que quelqu’un, quelque part, pourrait avoir du plaisir. Il est donc logique que la controverse du « gène gay » réapparaisse régulièrement dans l’actualité. La dernière itération en est l’opération de relations publiques menée il y a quelques jours par des chercheurs de Chicago autour de travaux sur la corrélation entre l’homosexualité masculine et certaines régions des chromosomes 8 et X. Ces résultats, présentés dans le congrès annuel 2012 de l’American Society of Human Genetics, ne sont toujours pas parus dans un journal scientifique à peer review. Qu’à cela ne tienne, ont dû se dire les chercheurs, qui ont participé à une manifestation de vulgarisation scientifique opportunément agendée pour la Saint-Valentin et calibrée pour susciter le buzz médiatique. Et buzz il y eut. Le Daily Mail du 14 février titre: « Etre gay, c’est dans vos gènes, affirment des scientifiques dans une nouvelle étude sur l’ADN », qui ajoute doctement que « cela renforce l’idée que l’homosexualité est affaire de biologie et non de choix ». Vous penserez peut-être que ce sont les journalistes incultes qui simplifient tout abusivement. Alors voyons ce que déclare au Daily Mail l’investigateur principal de l’étude, le psychologue Michael Bailey de la Northwestern University : « L’orientation sexuelle n’a rien à voir avec un choix. Nos résultats montrent que les gènes entrent en jeu puisque deux groupes de gènes influencent le fait qu’un homme est hétéro ou gay. » Il s’empresse d’ajouter que le développement d’un test prénatal sera difficile vu le nombre de gènes impliqués (nous voilà rassurés. Ou bien ?).

En fait, le gène gay, c’est une vieille histoire. En 1993, Dean Hamer publiait des résultats impliquant déjà la même région du chromosome X dans l’orientation sexuelle masculine. A l’époque, ces données tombaient en plein dans une controverse politico-morale. Pour la droite conservatrice, l’idée que l’homosexualité soit génétique, c’est-à-dire inévitable, était trop affreuse pour être vraie car cela démentait la croyance selon laquelle l’homosexualité est un style de vie immoral et exonérait les gays de toute culpabilité, sans compter qu’elle ôtait leur plausibilité aux « thérapies de conversion » censées changer l’orientation sexuelle vers la normalité hétéro et qui persistent à être prônées aujourd’hui dans les milieux chrétiens fondamentalistes. A l’inverse, les mouvements américains de défense des gays ont souvent embrassé la théorie du déterminisme génétique de l’homosexualité masculine, car elle place la discrimination homophobe dans le même registre que la discrimination raciale : il s’agirait dans les deux cas d’un traitement injustement différent des personnes sur la base d’une caractéristique biologique qui ne relève manifestement pas d’un choix de l’individu concerné. Avec du recul, ce choix tactique apparaît assez malheureux, car le fait de désigner l’homosexualité comme une fatalité biologique complique peut-être sa condamnation morale mais cela n’exclut absolument pas de la traiter comme une pathologie. Or qui dit pathologie dit thérapie et/ou prévention. Du même coup, on retombe sur les funestes pratiques d’évitement de l’homosexualité par des parodies de psychothérapie, voire le dépistage génétique prénatal… mais ce dernier est heureusement une chimère.

Il est frappant de voir comme la réception sociale de ce genre de recherches en génétique comportementale humaine est complètement surdéterminée par des positions idéologiques, d’ailleurs souvent contradictoires : sur le « gène gay », les défenseurs de droits des gays étaient pour, la droite religieuse était contre. Mais rappelez-vous les controverses plus anciennes sur l’hérédité de l’intelligence: la droite était pour (il faut bien que les riches puissent croire que leurs talents innés expliquent leur bonne fortune), la gauche était contre (si la nature humaine est trop contrainte par des déterminations biologiques, comment changer la société ?). Souvent les chercheurs concernés lèvent les bras au ciel en clamant qu’ils ont été mal compris, mais ce sont parfois les premiers à se faire mousser en suggérant ces interprétations génératrices de grands frissons. Comme si ce domaine de recherche se devait absolument de fournir des résultats soit spectaculaires, soit terrifiants. Ou les deux, c’est encore mieux.

Cette surdétermination de controverses scientifiques sur l’hérédité par des agendas politiques est une constante, y compris parmi certains scientifiques, comme l’illustre une brève histoire des idées en matière d’hérédité de l’homosexualité (un peu ancienne mais encore utile) qu’on trouve ici. Essayons donc de mettre entre parenthèses ces implications politiques supposées et de décortiquer l’état de la question: alors, l’homosexualité, c’est les gènes ou c’est l’environnement ? Les deux, mon général, et on peut conclure sans risque de se tromper que l’orientation sexuelle dépend à la fois de la génétique et de ce machin polymorphe appelé « environnement ». Depuis les années cinquante du siècle dernier, des études sur les jumeaux ont mis en évidence la probabilité accrue pour le frère jumeau monozygote d’un homosexuel de l’être aussi. Mais ces recherches étaient entachées de problèmes méthodologiques, liés entres autres au présupposé discutable que l’hétérosexualité représente l’option « par défaut » de l’orientation sexuelle. Néanmoins les études de jumeaux les plus récentes semblent nettement plus solides et confirment l’existence d’une composante génétique relativement importante dans l’orientation sexuelle, du moins chez les hommes (revue et références ici), l’homosexualité féminine étant probablement assez fondamentalement différente. L’héritabilité de l’homosexualité masculine se situe dans une fourchette de 39 à 48%, ce qui veut dire que dans les populations étudiées, environ 40% des différences d’orientation sexuelle sont explicables par des différences génétiques.

Trouvaille spectaculaire ? Pas vraiment, et cela pour de nombreuses raisons. D’abord, l’héritabilité est un concept populationnel, qui ne permet pas de tirer des conclusions sur les individus. L’héritabilité mesure la corrélation entre la diversité d’un phénotype (c’est-à-dire d’une certaine caractéristique des individus, en l’occurrence l’orientation sexuelle) et la diversité génétique de la population. L’héritabilité d’un phénotype peut changer si la composition génétique de la population change, ou que des variables environnementales pertinentes changent aussi. Le cas classique, c’est l’héritabilité de la taille. Dans les populations non précarisées des pays riches, la taille des enfants devenus adultes ressemble beaucoup à celle de leurs parents; l’héritabilité est très élevée, de l’ordre de 80%. Est-ce à dire qu’un mécanisme génétique inflexible détermine la croissance des enfants de façon prépondérante, ne laissant qu’un rôle tout à fait mineur à l’environnement et en particulier l’alimentation ? Évidemment non, et pour s’en convaincre il suffit de considérer l’héritabilité de la taille à d’autres époques ou chez des populations moins prospères d’aujourd’hui, qui est nettement moindre. Une explication plausible est que chez nous, la grande majorité des enfants ont une alimentation suffisante – voire plus - et sans carences majeures. Du même coup, la variable « nutrition » n’est plus tellement variable justement; et comme elle est fixée à un niveau relativement optimal, les différences de taille vont surtout refléter la variabilité génétique, à savoir des différences dans les propensions génétiques à être plus ou moins grand. Puisque la variabilité de l’environnement est faible, les effets de la diversité génétique sont plus marqués. Le fait que la taille donne l’impression d’être essentiellement génétique plutôt qu’environnementale est en fait dû… à l’environnement! Il y a encore d’autres raisons qui rendent l’estimation et l’interprétation de l’héritabilité chez l’être humain particulièrement compliquée comme expliqué dans cet article (pour les geeks).

Revenons à l’héritabilité de l’orientation sexuelle. Qu’un homme soit gay ou hétéro, ça n’a pas de sens de dire que les gènes y sont pour 40% et tout le reste pour 60%. Ça n’a pas non plus de sens de dire que l’orientation sexuelle masculine est à 40% fixée une fois pour toutes (« innée ») et à 60% malléable en fonction de facteurs extérieurs à la personne considérée et sur lesquelles on pourrait en principe intervenir (« aquise »). On touche ici du doigt le malentendu le plus fondamental et qui plombe pratiquement toutes ces controverses. C’est l’erreur qui consiste à plaquer sur la distinction hérédité/environnement une notion d’inévitabilité ou au contraire de changement possible. Car il y a un raccourci fautif dans l’air du temps selon lequel si c’est les gènes, on n’y peut rien, si par contre c’est l’environnement, on peut intervenir (de quelle manière est une autre question). Or pour des traits humains complexes, sous la dépendance simultanée de plusieurs gènes et de facteurs environnementaux, l’héritabilité ne permet de tirer aucune conclusion a priori sur l’efficacité d’interventions extérieures. La notion de fatalité génétique, qui hélas est souvent proche de la vérité pour les maladies génétiques mendéliennes dont s’occupe la génétique médicale, n’est pas pertinente ici.

Ce contresens une fois identifié, on voit que les controverses politico-morales que nous évoquions sont bâties sur le sable. On croit parler de biologie alors qu’en fait on parle de déterminisme et de libre arbitre, ainsi que de pratiques sociales et culturelles modelant les comportements de façon plus ou moins impérieuse; et on oublie souvent que les conditionnements éducatifs et sociaux peuvent être aussi contraignants que les gènes. Enfin, il y a ce bon vieux paralogisme naturaliste qui pointe le bout de son nez et nous fait oublier qu’on ne peut pas benoîtement tirer des conclusions normatives des schémas descriptifs et explicatifs que fournissent la biologie, la psychologie et les sciences sociales. Le faux débat sur l’homosexualité faute ou pathologie s’est bien estompé, du moins dans le monde occidental et cela ni à cause, ni malgré les résultats de ces recherches. Et si la persécution des homosexuels est encore si répandue, voire en progrès dans de nombreuses régions du monde, cela n’est pas affaire de science, mais bien d’obscurantisme moral et de bourrage de crâne à visées politiques (signez ici).

Homosexualité et génétique : des conclusions à l’eau tiède, semble-t-il. Alors, la génétique des comportements humains, c’est du pipeau ? En fait, il y a de vraies questions et des questions vraiment profondes, même si elles sont moins sexy. Car on doit se demander comment le développement humain et les comportements résultent de cette imbrication intime de la génétique avec la foultitude de causes de toute nature que le terme « environnement » résume de façon bien imparfaite : le milieu utérin, la nutrition, les interactions enfant-parents et les câlins reçus ou absents, l’éducation, la socialisation, les péripéties de toute nature qui jalonnent une biographie… Question massivement complexe mais non insoluble et sur laquelle un nouveau venu ouvre des perspectives décoiffantes : l’épigénétique. La découverte que le génome est affublé de post-it moléculaires qui marquent durablement certains gènes pour en limiter l’expression change la donne de façon assez spectaculaire. En effet, la mise en place de ces post-it - des marqueurs épigénétiques - semble répondre à des stimuli environnementaux, voire même à des comportements. Les travaux initiaux de Meaney et Szyf à Montréal avaient montré que le comportement maternant ou distrait des rattes induisaient chez leurs petits des attitudes caractéristiques durables touchan à la réaction au stress et que des modifications épigénétiques de l’ADN étaient en cause. L’idée que le matériel génétique n’est pas seulement porteur de l’hérédité classique, mais que par le biais des marqueurs épigénétiques, il forme un nouveau lien causal entre des facteurs environnementaux et des modifications à long terme au niveau neurologique, hormonal, et comportemental est un bouleversement conceptuel dont on ne voit pas vraiment toutes les implications à ce jour. Un nouveau domaine de recherches en plein essor. Et le jour où il se confirmera que certaines de ces modifications épigénétiques sont héritables à travers les générations d’individus, alors les anciens comme votre serviteur qui ont étudié la biologie dans les années 70 et 80 risquent l’infarctus, car cela voudrait dire qu’il y a transmission héréditaire de caractère acquis. Tout ça est encore largement incertain, mais qui sait… Les dogmes, plus ils sont imposants, plus ils font de bruit en tombant.

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Marchandisation du corps

J'ai parlé à la radio., dans l'émission Babylone de la RTS. Le sujet? L'objectification et la marchandisation du corps humain. Tout un programme. Alors plutôt que de vous faire le résumé, je vais vous indiquer le lien. Je ne suis pas la seule invitée, alors patience...

Mais ensuite, venez dire ce que vous en pensez dans les commentaires. Il y a beaucoup de sujets. Certains sont des enjeux très controversés. Il serait donc surprenant que vous n'ayez aucune idée sur aucun d'entre eux. Mais pour le moment allez écouter, c'est ici...

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Noël: plus intelligente générosité?

Certains d'entre vous sont dans une dernière ligne droite frénétique d'achats de Noël. Alors je profite pour vous souffler en douce, comme si vous aviez le temps, que parmi les cadeaux que nous recevons pendant les fêtes, peu sont en fait des choses auxquelles nous attachons du prix.

En tout cas, pas des choses auxquelles nous attachons du prix. Nous attachons du prix au fait de les recevoir, bien sûr, et surtout à ce qu'elles disent sur les liens qui nous unissent à d'autres. C'est la valeur affective, liée à la personne qui vous l'a offerte et au geste qu'elle a fait pour vous: tout cela ne nécessite pas à strictement parler d'être véhiculé par une chose qu'elle aurait achetée pour vous l'offrir. La même valeur s'attacherait à une sortie au restaurant, à une promenade en montagne, à une friandise cuisinée de ses mains expertes (ou même pas si expertes que ça). Mais il semble que si vous êtes représentatif, et honnête comme ça entre quatre zyeux, alors à la question "parmi vos cadeaux de Noël, quelles sont les choses auxquelles vous attachez vraiment de la valeur?" votre réponse se situera entre 'pas tous' et 'très peu'. Voir 'aucun'. Nous nous faisons très souvent des cadeaux pour le geste plus que pour l'objet.

Quel lien avec l'éthique?  C'est qu'à lier au geste un objet, on génère des conséquences humaines qui ne sont pas toujours visibles.

Des conséquences écologiques. Après 6 mois, seulement 1% des choses que nous achetons sont encore utilisées. Les matières premières qui ont servi à les fabriquer, en revanche, sont souvent perdues. Et la pollution qu'elles auront générée subsiste.

Des conséquences humaines, aussi. Nos appareils technologiques sont très friands de minéraux rares, et comme du coup ceux-ci rapportent très bien ils font l'objet de guerres sanglantes. Le tantale, le zinc, le tungsten, sont tous nécessaires pour nos téléphones et tablettes: une bonne part des mines sont aux mains des seigneurs de la guerre  de la République démocratique du Congo.

Finalement, il y a des conséquences plus difficiles à voir encore. L'argent que nous dépensons à nous donner les uns aux autres des cadeaux inutiles dont la fabrication est délétère, nous pourrions faire tellement mieux avec.

Alors plutôt que de courir après l'idée de la dernière minute pour acheter une chose à quelqu'un que vous aimez, voici quelques idées de gestes à lui offrir.

A la dernière minute, trop tard sans doute pour un poème ou un gateau (quoique cette recette de truffes à l'air fameuse et fichtrement rapide). Mais il vous reste les alternatives immatérielles. Vous pouvez leur offrir, par exemple, un bon pour faire un prêt sur Kiva, le site de micro-crédit entre particuliers. Un don à Because I'm a girl qui finance l'éducation des filles là où elle ne va pas de soi. Ou à une des organisations testées comme les plus efficaces pour sauver des vies là où c'est vivre qui ne va pas de soi. Vous pouvez financer en leur nom un rat entrainé pour détecter les mines antipersonnelles, ou la tuberculose. Ou aider en leur nom quelqu'un à se libérer de ses dettes via le site de Strike Debt, qui rachète pour une bouchée de pain les dettes de personnes qui ne s'en sortent juste plus, pour ensuite les pardonner purement et simplement. Vous pouvez leur offrir une inscription à la Déclaration de Berne, qui tente de rendre plus justes les règles du jeu sur le plan international.

Le bonus? Tout ça peut se faire en ligne. Rapidement, et sans affronter de foules.

Du coup, vous aurez peut-être même encore le temps de faire les truffe...

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Mes collègues: le checkpoint de Lampedusa

Il écrit décidément très bien, Nicolas Tavaglione. Cette fois, c'est un billet d'une clarté dérangeante dans Le Courrier sur les 300 morts du naufrage du 3 octobre à Lampedusa. Pour une fois, plusieurs extraits avec le lien car cela mérite un peu de développement. Mais surtout allez le lire. Son article est ici.

Face à un tel drame, comment réagir? On a vu dans la presse de l'indignation, bien sûr. Mais il y eut aussi réactions lénifiantes:

Les cadavres étaient de jeunes gens pleins d’espoir. C’étaient des damnés de la Terre matraqués de «déboires, privations, maladies, violences des tyrans, mort des proches». Ils étaient tombés entre les griffes de «passeurs avides». Enfin, «ils venaient chez nous». On pense d’abord que la chroniqueuse exprime une émotion presque romanesque: mon dieu, nos invités sont morts en chemin – et dire qu’il n’y a pas trente minutes, je les avais au téléphone. Et on se trompe. Car le problème, c’est précisément qu’ils n’étaient pas invités: «Il nous est impossible de rester indifférents car nous savons que nous ne pouvons les accueillir, quand bien même nous le souhaiterions.»

Aaah, c'était des 'réfugiés économiques'? Circulez, il n'y a rien à faire...

Sauf que non:
"on sait que la misère «économique» a des causes politiques. La situation désastreuse de maint pays du Sud est le fruit de l’oppression et de la corruption domestiques – conformément à la logique de la faim exposée par Amartya Sen, Prix Nobel d’économie: les famines surviennent pour la plupart dans des Etats non démocratiques dont les dirigeants confisquent les richesses et, faute de contrôle populaire, n’ont aucune incitation à travailler pour satisfaire les besoins de leurs administrés. La situation désastreuse de maint pays du Sud est également le fruit de la domination internationale: rappelons-nous les politiques d’ajustement structurel imposées par le FMI dès les années 1980 aux nations endettées du tiers monde. Comme le rappelle l’anthropologue David Graeber dans sa corrosive histoire de la dette, il s’agissait là d’imposer des sacrifices à des populations innocentes au nom du remboursement de dettes contractées par des dictateurs – pour le plus grand profit des banques du Nord. Prétendre discerner clairement l’économique du politique dans cet embrouillamini, voilà qui tient de l’exploit mystique. "

Voilà qui mérite d'être répété: les personnes qui sont mortes à Lampedusa fuyaient les effets de politiques qui leur ôtaient l'espoir d'une vie digne, parfois d'une vie tout court. La question n'est donc pas d'abord 'doit-on les accueillir', mais plutôt 'comment cesser de soutenir ces politiques'...Car en plus, il s'agit nettement trop souvent de nos politiques.

Un autre philosophe, l'allemand-américain Thomas Pogge, a très bien décrit ça. Les inégalités du monde actuel comportent des injustices manifestes, mais on n'admets habituellement pas que nous, les habitants actuels des pays riches, puissent en être responsables. Les causes, c'est des acteurs locaux, des gouvernements inadéquats, ou alors des générations passées mais comment nous tenir pour responsables des actes des contemporains de nos grand-parents?

Sauf qu'il y a un hic. Trois hics, en fait. Tout d’abord, même si le nombre de personnes vivant au-dessous du seuil de pauvreté mondial est immense –plus d’un milliard de personnes selon la Banque Mondiale- les inégalités matérielles sont désormais tellement grandes que doubler ou tripler le revenu de toutes ces personnes par une redistribution directe ne serait même pas vraiment ressenti dans les pays riches. Y remédier n’est donc pas disproportionnellement exigeant.

Ensuite, même en admettant qu’il soit possible de refuser en quelque sorte l’héritage historique des crimes passés qui sont à l'origine d'une partie des inégalités présentes, il est incohérent de prétendre le faire tout en continuant de jouir des avantages qu'on en retire. Ce serait vouloir prendre dans un héritage seulement les biens et pas les dettes. « Comment pouvons-nous accepter et défendre par la force les grand avantages de naissance qu’un processus historique injuste nous a arbitrairement octroyés sans aborder aussi les privations sévères que ce même processus injuste a arbitrairement imposé à d’autres ? »

Finalement, les règles actuelles qui régissent l’ordre international sont clairement du ressort de notre génération. Et bien sûr certaines de ces règles défavorisent activement les populations les moins bien loties de la planète. Il ne s’agit donc plus de savoir s’il est obligatoire ou simplement louable d’apporter une aide aux plus démunis. Il s'agit de s'abstenir de nuire. Et ça, ce n'est pas une question de charité ni une question de contrôle des frontières. C'est une question de morale beaucoup plus simple, ça, l'interdit de faire du mal à autrui.

Des exemples? Le plus frappant de ceux qui sont cités par Pogge est celui-ci: considérer un prêt aux dirigeants comme un prêt au pays, même lorsque le pouvoir a été saisi par la force et que l’argent n’est pas investi pour la collectivité, rend la ‘carrière’ de putschiste extraordinairement lucrative. C’est doublement au détriment de la population qui se verra d’une part affaiblie par une dette extérieure sans jamais avoir bénéficié du prêt, et verra d’autre part son pays devenir une proie attirante pour les prises de pouvoir par la force, et ainsi une zone de guerres civiles. Un autre exemple est le champ libre que nos règles laissent à des entreprises qui oeuvrent, sans surveillance et parfois au mépris des droits humains, dans des pays où les protections des personnes sont inexistantes.

Que des personnes fuyent ces situations par milliers, est-ce si surprenant? Et face au verrouillage de nos frontières, que certaines périssent est-ce si surprenant? Entre 1961 et 1989, 99 fugitifs d'Europe de l'est ont été abattus ou sont morts accidentellement en tentant de passer la frontière berlinoise, le fameux Mur de Berlin. "Depuis les années 1990, près de 20 000 personnes ont perdu la vie en tentant de rallier les États membres de l'Union". Face à un tel drame, donc, comment réagir? En regardant au-dela des questions de contrôle des frontières. Ces personnes n'arrivent pas par hasard à nos portes. Ce n'est pas la faute à pas de chance. C'est le résultat de décisions que nous acceptons, un tant soit peu, d'entretenir...

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L'école des femmes

En ouverture de ce billet, une autre de ces magnifiques conférences de Hans Rösling où il vous change ce que vous pensiez savoir sur le monde, à coup de données magistralement présentées. A part le bonheur qu'il arrive à répéter à chacune d'entre elles, je vous montre cette vidéo aujourd'hui pour deux raisons, une très claire et l'autre un peu plus cachée dans sa conférence.

La raison très claire, c'est qu'il décrit la diminution de la mortalité infantile mondiale, et la diminution du nombre d'enfants par familles. L'une et l'autre sont de très bonnes nouvelles. C'est la promesse d'une vie décente pour plus de monde qu'avant (mourir à 5 ans de diarrhée ce n'est pas la vie que l'on souhaiterait en venant au monde), et c'est la promesse aussi (à terme) d'une humanité dont le nombre se stabilise.

La raison un peu plus cachée, c'est ce qu'il décrit sur le lien entre l'éducation pour tous et la chute de la mortalité infantile. Ce lien est bien connu: quand on éduque tout le monde, on éduque par définition les filles. Et une population féminine mieux éduquée cela se traduit par une chute de la mortalité infantile. Et une chute du nombre d'enfants par familles. C'est le socle des deux bonnes nouvelles. Rösling montre cela au passage en commentant le cas de la Suède.

Sauf qu'il y a un hic, qui ressort vite mais bien dans la conférence. Ce hic? Éduquer les filles et en voir les effets, cela prend une génération. Il faut donc soutenir durant deux ou trois décennies l'éducation des filles dans un monde qui n'en a pas l'habitude. Et ensuite, le monde va mieux. Cela semblerait presque simple. Sauf que dans l'intervalle, c'est difficile. Les filles restent plus à la maison, quand l'éducation coûte elles n'ont que rarement la priorité, quand elles sont scolarisées elles manquent davantage l'école (par exemple quand elles sont leurs règles et rien pour les gérer), et parfois elles attirent même une hostilité meurtrière. L'histoire de Malala, c'est cela.

Soutenir l'éducation des filles, cela peut donc passer par toutes sortes de moyens. Mais qu'est-ce qui marche? Et, si cela prend une génération pour voir des effets, comment faire au plus efficace? De plus en plus d'associations se penchent sur l'impact de la philanthropie. Je vous en reparlerai dans un billet exprès pour. Mais qu'il s'agisse d'éducation et mesurer ce que l'on fait devient nettement plus difficile. Des ONG qui s'occupent d'éducations des filles, il y en a quelques unes. Par exemple Educate girls globally, ou Days for girls, ou encore Because I am a girl. Mais vous en connaissez certainement d'autres, et c'est un des buts de ce message d'en faire connaître. Vous nous dites laquelle vous plait, et pourquoi?

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Guantanamo: un exercice pratique difficile

Attention, la vidéo qui ouvre ce message est plutôt difficile. Lisez peut-être d'abord. De quoi s'agit-il? Une question nous revient avec la tension croissante des grèves de la faim à Guantanamo. A partir de quand la nutrition forcée est-elle de la torture? En Suisse on se rappelle de Bernard Rappaz, et de l'arrêt du Tribunal Fédéral qui avait argumenté que l'alimentation forcée ne constituait pas un traitement inhumain et dégradant si elle était pratiquée "dignement et conformément aux règles de l’art médical". La Cour Européenne des Droits de l'Homme a repris cet argument en estimant que "à supposer que la décision d’alimentation forcée eût été exécutée – ce qui n’a pas été le cas -, rien ne permet d’affirmer que cette opération aurait donné lieu à des traitements inhumains." Dans le New England Journal of Medicine de cette semaine, en réponse à un article condamnant la nutrition forcée, un commentateur appelle de ses voeux le développement d'une "méthode non-violente et humaine de nutrition forcée".

A partir de quand, donc, la nutrition forcée est-elle de la torture?

La Convention de l'ONU contre la torture et autres peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradants précise dans son article premier que:

"Aux fins de la présente Convention, le terme "torture" désigne tout acte par lequel une douleur ou des souffrances aiguës, physiques ou mentales, sont intentionnellement infligées à une personne aux fins notamment d'obtenir d'elle ou d'une tierce personne des renseignements ou des aveux, de la punir d'un acte qu'elle ou une tierce personne a commis ou est soupçonnée d'avoir commis, de l'intimider ou de faire pression sur elle ou d'intimider ou de faire pression sur une tierce personne, ou pour tout autre motif fondé sur une forme de discrimination quelle qu'elle soit, lorsqu'une telle douleur ou de telles souffrances sont infligées par un agent de la fonction publique ou toute autre personne agissant à titre officiel ou à son instigation ou avec son consentement exprès ou tacite. Ce terme ne s'étend pas à la douleur ou aux souffrances résultant uniquement de sanctions légitimes, inhérentes à ces sanctions ou occasionnées par elles."

La torture a donc plusieurs composantes:
-Le fait d'infliger une souffrance physique ou mentale sévère
-Le faire intentionnellement
-Le faire entre autre pour l'un de ces buts (la liste n'est pas exhaustive): obtenir une information ou une confession de la personne ou d'un tiers, punir la personne pour quelque chose qu'elle ou tiers a fait ou est soupçonnée d'avoir fait, intimider ou contraindre cette personne ou un tiers...

Sous cet angle-là, la nutrition forcée devient de la torture lorsqu'elle inflige intentionnellement une souffrance - que celle-ci soit physique ou mentale- dans le but de contraindre le détenu.

Dès qu'elle devient véritablement forcée, donc, plutôt que 'simplement' obligatoire, dans l'hypothèse où le patient se laisserait faire. Dans le cas où la nutrition implique l'usage de la force, alors on voit mal comment on peut éviter de tomber dans un traitement inhumain et dégradant, voire dans la torture.

C'est très tentant de se dire alors qu'il suffit d'éviter que la douleur soit intentionnelle, et qu'alors on aurait évité la torture. Mais dans les faits, si le détenu se débat, alors on voit mal comment on peut éviter de lui infliger une souffrance intentionnellement dans le but de le contraindre. Vouloir nourrir quelqu'un de force tout en évitant un traitement inhumain et dégradant relève de l'illusion d'optique.

Cette illusion d'optique est cependant très répandue. J'en citais quelques exemples au premier paragraphe. Les grands absents dans cette liste de personnes qui souhaitent que la médecine nourrissent de force mais 'dignement'? Les médecins. De toutes part, lorsqu'ils prennent position officiellement, c'est pour s'opposer. L'Association médicale mondiale condamne la participation à la nutrition forcée dans la déclaration de Malte, qui précise dans son article 21 que : «L' alimentation forcée n'est jamais acceptable. Même dans un but charitable, l'alimentation accompagnée de menaces, de coercition et avec recours à la force ou à l'immobilisation physique est une forme de traitement inhumain et dégradant." Ce n'est pas véritablement surprenant. Mais peut-être que pour se convaincre de l'impossibilité de nourrir de force de manière 'non-violente' ou 'humaine', il faut avoir vu quelque chose qui s'approche d'un vrai cas de nutrition forcée. La vidée qui ouvre ce message se trouve ici, et a été réalisée récemment par un militant volontaire. Il ne résiste pas véritablement: simplement, il n'aide pas, ne collabore pas. Et déjà, c'est assez difficile à soutenir.

Il faut aussi préciser que la vidéo est en fait plutôt soft. Le 'détenu' se laisse mettre dans la chaise, ne se débat pas activement. Elle dure environ 4 minutes alors qu'une vraie situation peut durer deux heures. Et elle n'utilise 'que' du matériel standard. A Guantanamo, il semble que ce ne soit plus le cas. On utiliserait des sondes dont le bout est métallique, on diminuerait la température des cellules, on organiserait les douches au milieu de la nuit pour mettre les détenus devant le choix du sommeil ou de la propreté...bref on ferait tout pour les mettre sous pression d'interrompre leur grève de la faim. Vous vous rappelez la définition de la torture? Infliger intentionnellement une souffrance - que celle-ci soit physique ou mentale- dans le but de contraindre le détenu. Dès que le but de l'alimentation forcée est de faire interrompre un jeûne de protestation, comment éviter de tomber là dedans? On peut comprendre que cela semble possible en théorie, mais en théorie seulement...

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Cas à commenter: un arrêt qui pourrait faire date

La Cour Européenne des Droits de l'Homme vient d'épingler la Suisse sur le sujet de l'assistance au suicide. On va donc sans doute reparler du sujet. Qu'ont-ils critiqué? Pas l'autorisation de l'assistance au suicide. C'est important. Non, la Suisse est reprise sur le flou qui entoure quels cas sont, ou non, autorisés. Pour les personnes intéressées, l'arrêt est ici (version provisoire). Mais un petit rappel n'est sans doute pas de trop:

En Suisse, l'assistance au suicide est légale. C'est considéré comme un droit, mais un droit d'une sorte spécifique: un droit-liberté. C'est quoi? C'est un droit à ce qu'on vous laisse faire, dans les limites fixées par la loi. Par exemple, si vous avez un droit liberté à exprimer vos opinion, personne n'a le droit de vous censurer. En revanche, on n'a pas non plus de devoir de vous fournir les moyens de publier votre avis. Le mariage est un autre exemple: personne ne peut vous interdire de vous marier si certaines conditions sont remplies (être majeur, être célibataire...), mais personne n'a non plus de devoir de vous donner les moyens de vous marier. Si vous êtes célibataire et malheureux de votre état, il n'y a pas de service collectif où vous pourriez aller chercher un conjoint. Dans le cas de l'assistance au suicide, c'est semblable: toute personne a le droit d'en aider une autre à se suicider si certaines circonstances sont remplies, mais il n'y a jamais de devoir de le faire.

L'assistance au suicide, dans sa version suisse, est donc un accord entre particuliers, dont l'état se borne à fixer les limites. Quelles sont ces limites? C'est là que ça se complique, car en fait il y en a trois versions.

Dans la version selon la loi, il faut que la personne qui fournit l'assistance soit dénuée de motifs égoïstes, que la personne qui se suicide...se suicide, et soit capable de discernement. C'est tout. Pas besoin d'être médecin pour assister, pas besoin d'être malade pour demander et obtenir légalement l'assistance au suicide.

Dans la version selon les directives professionnelles des médecins, établies par l'Académie Suisse des Sciences Médicales et par la Fédération des Médecins Suisses, l'assistance au suicide par un médecin requiert en plus que:

"– La maladie dont souffre le patient permet de considérer que la fin de la vie est proche.
– Des alternatives de traitements ont été proposées et, si souhaitées par le patient, mises
en oeuvre.
-– Le patient est capable de discernement. Son désir de mourir est mûrement réfléchi, il ne
résulte pas d’une pression extérieure et il est persistant. Cela doit avoir été vérifié par une
tierce personne, qui ne doit pas nécessairement être médecin."

Ce critère de la maladie terminale fait l'objet de controverses. La troisième version, celle qui est appliquée par les associations d'aide au suicide, ne se fonde pas sur la présence d'une maladie terminale, mais sur la présence d'une maladie incurable. Un critère très différent. Qui est également controversé. Et voilà nos trois versions sur la table.

Qu'a dit de tout ceci la Cour Européenne? Que le flou était contraire aux droits des personnes qui demandent l'assistance au suicide sans être atteints d'une maladie terminale. Le cas qui a donné lieu à cette décision est celui d'une femme de 82 ans qui se bat depuis 8 ans, sans succès, pour obtenir une assistance au suicide. La conclusion la plus importante de l'arrêt est la suivante (c'est moi qui ai traduit et cela n'a donc aucune valeur légale en français):

"La Cour considère que l'absence de règles légales claires a probablement un effet figeant sur les médecins qui auraient sans cela été d'accord de fournir l'ordonnance demandée à quelqu'un comme la plaignante."

"La Cour considère que l'incertitude quant à l'issue de sa demande dans une situation concernant un aspect particulièrement important de sa vie a dû occasionner pour la plaignante un degré considérable d'angoisse. La Cour conclut que la plaignante a dû se trouver dans un état d'angoisse et d'incertitude concernant l'étendue de son droit à mettre fin à sa vie, qui n'aurait pas existé s'il y avait eu des directives claires et approuvées par l'état définissant les circonstances dans lesquelles les médecins sont autorisés à fournir l'ordonnance demandée dans les cas où un individu est arrivé à une décision sérieuse, dans l'exercice de son libre arbitre, de mettre fin à sa vie, mais dans lesquels la mort n'est pas imminente en raison d'une maladie. La Cour reconnait qu'il peut y avoir des difficultés à trouver le consensus politique nécessaire sur des questions aussi controversées et dont les implications éthiques et morales sont profondes. Cela dit, ces difficultés sont inhérentes à tout processus démocractique et ne sauraient absoudre les autorités de leur devoir en la matière."

et finalement:

"(...) la Cour considère que c'est en premier lieu aux autorités nationales de promulguer des directives systématiques et claires sur si et dans quelles circonstances un individu dans la situation de la plaignante - c'est-à-dire quelqu'un qui ne souffre pas d'une maladie terminale - devrait avoir la possibilité d'acquérir une dose léthale d'un médicament lui permettant de mettre fin à sa vie. Par conséquent, la Cour décide de se limiter à la conclusion que l'absence de directives légales claires et systématiques porte atteinte au droit de la plaignante au respect de sa vie privée sous l'article 8 de la Convention, sans prendre d'aucune manière position sur le contenu substantiel de ces directives."

Un arrêt qui pourrait faire date, donc. Et qui ne traite pas de la question du droit - ou non - à l'assistance au suicide en l'absence de maladie terminale. Il ne remet pas non plus en question l'idée que l'assistance au suicide est un droit liberté, non exigible. Non. Il renvoie 'simplement' la Suisse vers sa copie, avec demande instante de la refaire, pour que la réponse soit claire. La question est difficile, oui. Mais on nous rappelle que nous sommes des adultes dans une démocratie adulte, et que nous devrions être capables de prendre une décision qui ne laisse pas des personnes comme cette (courageuse) dame dans la détresse.

Alors, vous, que mettriez-vous dans cette copie qu'on nous demande de refaire? Dans une situation de maladie chronique, sans état terminal, l'assistance au suicide devrait-elle être autorisée? Non autorisée? Et surtout, pour quelles raisons?

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Avortement: quelques voix du passé

Je vous en ai parlé récemment, l'avortement est un sujet qui fâche encore. Ailleurs parfois encore bien plus qu'en Suisse. Cela ne doit pas nous surprendre complètement. Après tout, les enjeux éthiques que soulève cette intervention nous divisent profondément. Quelle protection pour un embryon humain, pour un foetus, à quel stade, à quel point? Quels devoirs pour les femmes, pour les hommes, pour les un(e)s sans les autres? Quelle liberté, et aussi quelle protection pour les femmes enceintes qui ne souhaite pas le rester? Ces questions, oui, elles ont tendance à nous diviser.

En même temps, s'il est normal que ce sujet nous divise il est quand même plus délicat qu'il nous fâche. Car bien des sujets nous divisent et c'est une des conditions de notre vie commune que de savoir gérer ce pluralisme. Face à eux, la question la plus importante pour nos sociétés devient: comment faire des lois pour tous, alors que nous ne sommes pas d'accord? En d'autres termes encore, qu'a-t-on le droit d'imposer à d'autres (et au nom de quoi) alors qu'ils n'adhèrent pas aux mêmes avis que nous? Les législations qui autorisent l'avortement reconnaissent en général ce principe: l'imposer à qui n'en veut pas est un problème (d'où la possibilité de l'objection de conscience, d'où aussi l'illégalité de l'interruption de grossesse non consentie) mais l'interdire (en tout cas dans le cas d'une grossesse précoce) pose en fait le même problème. L'imposition d'une position morale non partagée. Je vous le disais il y a quelques temps:

"Pour penser que l'avortement devrait être illégal, il faut penser trois choses: que l'embryon a un droit à la vie dès la conception, qu'une femme a vis-à-vis de cet embryon un devoir de gestation, et que cette question (pourtant controversée) doit être tranchée par l'État plutôt que laissée au choix de chacun."

Pour être fâché, il faut non seulement avoir un avis tranché sur ces questions, mais aussi quelque chose de plus: penser que qui pense autrement est déraisonnable ou dangereux. 

S'il a encore tendance à nous fâcher, ce sujet, c'est cela dit peut-être aussi parce que les pratiques ont changé si vite que le temps passé en deviendrait quasiment invisible. Du coup, peut-être est-il temps de regarder ces images d'archives de la TSR. Derrière le lien, un reportage assez long mais qui vaut la peine. Nous sommes en 1972, autant dire dans un autre monde. Avec, en Suisse, d'autres lois et d'autres habitudes. Le documentaire donne voix à toutes sortes de personnes, qui n'ont que très peu d'opinions en commun sur l'avortement. Elles ont en revanche en commun une grande intelligence. Et rapportent des expériences trop souvent oubliées. Un débat intelligent, donc, et utile. Un débat pas fâché. Il vaut le détour. Ensuite, revenez nous dire dans les commentaires ce que vous en pensez...

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Renvois

On reparle de renvois forcés. Cette fois, il semblerait que ce soit la question de l'administration de calmants lors de vols spéciaux qui pose problème. Alors oui, on peut dire ça comme ça. Mais un petit rappel s'impose pour mieux le comprendre, ce problème.

D'abord le contexte. Il s'agit ici de renvois de 'niveau 4'. Ils sont décrits ainsi: 

"Niveau 4: La personne à rapatrier est susceptible d’opposer une forte résistance physique; elle ne peut être transportée qu’à bord d’un vol spécial; elle est escortée par deux agents de police au moins; les moyens de contrainte prévus pour le niveau 3 peuvent être utilisés. Ces rapatriements par vols spéciaux ne sont ordonnés qu’en dernier recours. Ils sont très controversés.  "

Au niveau 3 on précise que "au besoin, des menottes ou d’autres liens peuvent être utilisés et le recours à la force physique est envisageable."

Controversés, on voit immédiatement pourquoi. En plus du côté frappant des moyens de contention et de l'usage de la force, ces vols avaient été au centre d'une controverse sur le décès d'un jeune Nigérian en 2010.

On est donc dans un contexte de recours à la force policière. Quelles que soient ses limites légitimes -certains vous diront qu'elles sont ici outrepassées- quelles que soient ses limites légitimes, donc, la question de la participation médicale doit être traitée séparément. Administrer dans un contexte comme celui-ci un calmant à une personne qui le réclamerait, ou tout au moins y consentirait librement, voilà qui fait partie de l'exercice de la médecine dans des conditions difficiles. Administrer un calmant pour exercer sur cette personne un contrôle qui s'apparenterait au contrôle policier, voilà qui est hors du rôle de la médecine. Il est crucial que cela reste ainsi. L'Académie Suisse des Sciences Médicales précise dans ses directives sur l'exercice de la médecine auprès de personnes détenues:

"Toute administration de médicaments, en particulier psychotropes à des personnes
détenues ne peut donc être effectuée qu'avec l'accord du patient et sur la base d'une
décision strictement médicale."

Il y a bien une exception, mais elle concerne un cas très particulier: "En situation d'urgence et dans les mêmes conditions qu'avec un patient non détenu, le  médecin peut se passer de l'accord du patient lorsque ce dernier présente une incapacité de discernement causée par un trouble psychique majeur avec un risque immédiat de gestes auto- ou hétéro-agressifs (conditions cumulatives)"

La seule exception concerne donc un patient qui serait à la fois incapable de discernement et dangereux en conséquence d'une maladie mentale sévère. Être récalcitrant au renvoi forcé ne remplit clairement pas ces critères.

Ce point avait encore été précisé dans un complément aux directives plus récemment: 

"[Les traitement sous contrainte] doivent toujours être indiqués et prescrits par un médecin. Lors de leur application, la dignité du patient doit être respectée et les mesures doivent être adéquates et proportionnelles. C’est le rôle du médecin de poser l'indication et de veiller au respect des bases juridiques. Les médecins et infirmiers ne peuvent pas introduire des mesures de contrainte sur
ordre des autorités."

L'administration de calmants "pour calmer les récalcitrants" serait à l'origine de "vives tensions"? On l'espère bien. Il serait inquiétant que ce genre de chose passe inaperçu. Si des médecins accompagnent ces vols, c'est pour y garantir la protection du détenu. Se voir dans l'impossibilité de remplir ce mandat devrait impliquer un retrait. Être présent, offrir en quelque sorte sa caution, si des conditions décentes ne sont pas remplies: oui, cela pose un problème. Être présent et offrir son appui à des activités qui n'ont rien à voir avec la médecine, cela en pose deux. L'Académie à nouveau:

"cela ne fait pas partie des devoirs du médecin d’assurer la prise en charge médicale dans des conditions qui entravent ou empêchent une évaluation médicale. Il a dans ce cas le droit, voire l’obligation de refuser d’être associé au renvoi."

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Vous avez dit 'eugénisme'?

Il arrive -malheureusement assez souvent dans mon métier- que des débats soient mal emmanchés. Et qu'il faille corriger le tir. La semaine passée, deux de mes (futurs) collègues ont écrit un commentaire dans Le Temps, en se servant du terme d''eugénisme'. Un terme très employé dans beaucoup de débats de bioéthique concernant le début de la vie. Et souvent utilisé à toutes les sauces. Parfois il désigne des pratiques criminelles dans le style des politiques eugénistes du nazisme. Mais parfois certains s'en servent pour désigner, en fait, toute forme de contrôle des naissances quelles qu'elles soient. Bien pratique, alors, qu'il soit négativement connoté...

Du coup, j'ai corrigé le tir. Mais comme leur article est en ligne et que ma réponse ne l'est pas, je le corrige à nouveau en vous donnant le texte intégral. Dites-moi ce que vous en pensez!

De l’usage rhétorique de l’ « eugénisme »

Dans les pages du 30 mai, Vincent Menuz et Johann Roduit commentent la plainte déposée devant la Cour européenne des droits de l’homme par Mme Kruzmane, citoyenne de Lettonie. Son médecin ne lui a pas proposé de dépistage prénatal de la trisomie 21, puis la justice de son pays n’a pas reconnu que ceci constituait une transgression de ses droits. Elle demande que soit reconnu ici son droit de choisir pour elle-même de porter, ou non, une grossesse à terme.

Dans leur courrier, mes futurs confrères décrivent sa demande comme « une forme évidente d’eugénisme ». C’est faux. L’erreur qu’ils commettent ici est même assez fondamentale. Pour relever de l’eugénisme, une pratique doit avoir pour but un effet –perçu comme positif- sur le patrimoine génétique d’une espèce. Historiquement, c’est aussi une politique d’état qui limite dans ce but les libertés reproductives des individus. Non seulement on voit mal comment les buts de Mme Kruzmane viseraient la santé génétique de l’espèce, mais en plus elle ne fait rien d’autre que de réclamer, justement, sa liberté dans ses propres choix reproductifs. Rien d’eugénique là-dedans.

Alors bien sûr, on peut être d’accord ou non avec la légitimité de sa démarche pour d’autres raison: par exemple, selon que l’on pense que l’avortement est défendable ou non. Un débat social vénérable, dans lequel le peuple suisse a choisi en 2002 la solution des délais. Il y a fort à parier que l’ONG chrétienne citée par les auteurs serait d’un autre avis, et il est de bonne guerre de présenter son avis dans un débat publique. Le hic, c’est que se borner à répéter « eugénisme, eugénisme » pour qualifier des pratiques qui n’en sont pas, ce n’est pas un argument. Il serait plus véridique de dire « je pense que c’est très vilain ». Et les bonnes manières des discussions publiques exigeraient que l’on explique pourquoi…

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Encore et encore et encore la Syrie

Un peu de retard, car cela m'arrive, mais c'est de nouveau l'heure du billet dans la Revue Médicale Suisse. Alors je le reprends, bien sûr avec un lien vers l'original comme d'habitude, en vous reproduisant l'article. Oui, il y a des sujets sur lesquels on doit pouvoir répéter sans se lasser:

"Jour après jour, se décline sur nos écrans la guerre civile syrienne. En toile de fond, des crimes contre des soignants, «coupables» d’avoir osé faire leur métier avec un courage hors normes ; des traitements inhumains et dégradants à l’encontre de malades, «coupables» d’avoir osé demander des soins. Et une donnée compliquée à intégrer : Bashar El-Assad est lui-même médecin.

Si cette dernière touche change peu le regard que l’on peut porter sur ses actes, sans doute change-t-elle quelque chose. C’est un surcroît dans l’atrocité. Mais c’est aussi une occasion – terrible – d’examiner des choses inconfortables.

Car le fait est qu’il y eut régulièrement des médecins aux côtés des tortionnaires... Rien que pour les Etats-Unis dans la dernière décennie, 60 000 pages recensent la participation médicale à la «guerre contre la terreur», y compris aux «interrogations coercitives». Comment en arrive-t-on là ? Peu à peu. A titre d’exemple, l’histoire des médecins qui participent à la peine capitale. Elle commence généralement par un appel aux bons sentiments. «Venez vérifier que rien ne dérape», dit-on «vous n’aurez rien d’autre à faire que surveiller». Puis une veine périphérique est introuvable, un gardien cherche une voie centrale… : effroi, passage de main, «ce sera plus facile la prochaine fois…». Brrr. Le glissement vers la torture serait semblable. La demande de vérifier l’inaptitude d’un détenu, la participation à l’élaboration d’un protocole «plus humain», le doigt dans l’engrenage. Vient s’ajouter l’exhortation à la loyauté, la compréhension de la menace.

Profondément inconfortable : les mécanismes à l’œuvre ici font partie de ce que nous devons combattre à tout prix, mais aussi de ce qui nous constitue. Nous jugeons volontiers notre comportement en regardant autour de nous. Plutôt mieux, plutôt pire ? Etre entouré par l’horreur c’est risquer de la commettre avec moins de scrupules. «Une fois que l’on autorise la torture de prisonniers pour une raison quelle qu’elle soit (…), le cancer se propage. A la fin il se propage aussi aux soignants, et les transforme en complices.» Il s’est trouvé jusqu’à des officiers de camps de concentration pour se considérer moralement bons après avoir corrigé leurs collègues sur… des choses dont je ne vous parlerai pas par égard pour votre journée. Toute bonne conscience qu’ils en retiraient était bien sûr profondément usurpée.

La Syrie actuelle est un chapitre de cette sombre histoire. Une histoire qui tarde à être rattrapée par la justice. Les médecins condamnés dans les 50 dernières années pour avoir participé à la torture ou à un génocide sont, au regard des événements concernés, peu nombreux. Il reste – comme dit le collègue qui les a recensés – du chemin à faire.

Mais c’est peut-être un élément positif dans ce sombre tableau  La justice est ici en progrès. L’horreur peut être contagieuse, mais les obstacles que nous dressons contre elle aussi. Devant une victime, les témoins peinent à s’interposer. Mais qu’un seul le fasse, d’autres suivront. Nous nous comparons aux autres. Tenir des procès. Et puis dire non, clairement, autant que possible sans attendre d’aller trop loin. Voilà qui est crucial.

Chez nous, l’Académie suisse des sciences médicales vient de publier un rapport intitulé «Autorité de l’Etat et éthique médicale», et une annexe a ses directives sur la médecine auprès de personnes détenues. C’est un tout autre registre, mais il y est question de renvois, de nutrition forcée, et d’engrenages à éviter. Vous devriez le lire… "

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Encore et encore la Syrie

On continue, malheureusement, à devoir parler de la Syrie. Sans presque l'ombre d'un espoir que cela change la moindre chose (les seuls à apparemment encore parvenir à fournir de l'aide sont ici: si vous voulez bien, aidez-les à le faire). Mais une autre collègue (je vous l'ai dit, des fois on est fiers) a publié dans la Revue Médicale Suisse de cette semaine un billet au titre éloquent, "La médecine comme arme de guerre"...

Comme d'habitude, un extrait et le lien:
"De tout temps et de façon ubiquitaire, des professionnels de santé ont mis leur «science» au service des bourreaux. Dans l’histoire récente, cela a été dénoncé par les survivants de ces pratiques : on pense au témoignage de Boukovsky sur son expérience de dissident dans les hôpitaux psychiatriques de l’URSS, ou par des médecins eux-mêmes, par exemple dans le contexte de la «guerre contre le terrorisme» menée par les Etats-Unis dans la prison d’Abou-Ghraib, en Irak, ou celle de Guantanamo.

Il semble cependant qu’un degré supplémentaire soit franchi, en Syrie. Non seulement les victimes du conflit ne sont pas soignées dans les hôpitaux publics, mais elles y risquent leur vie : les témoignages du rapport de MSF montrent que des blessés ont été torturés au sein même de certains hôpitaux, ce qu’Amnesty International mentionnait déjà en octobre dernier et que confirme un éditorial du Lancet. Mais encore, comme le prouvent ces mêmes sources, les professionnels de santé sont eux-mêmes traqués, arrêtés, torturés, tués."


La médecine comme arme de guerre. On ose à peine s'imaginer les conditions dans lesquelles nos collègues en arrivent là. On a décrit cela à l'occasion des scandales d'Abou-Ghraib: "Une fois que l'on autorise la torture de prisonniers pour une raison quelle qu'elle soit, comme l'a fait ce Président, le cancer se propage. A la fin il se propage aussi aux soignants, et les transforme en complices."

Mais c'est peut-être aussi une occasion de rappeler que si la participation médicale à la torture est universellement condamnée en principe, sa condamnation devant les tribunaux est encore comme disait un autre collègue récemment "un travail où il reste du chemin à faire". Dans l'article qui est derrière le lien, écrit en 2010, il décrit les étapes (on ose à peine dire) typiques de ce genre de processus:

"Etape I: des nations comme la Libye ou la Corée du Nord répriment la discussion de la participation de médecins à la torture.
Etape II: des nations comme l'Egypte, les Etats-Unis, l'Angleterre, les Philippines ou le Vénézuela condamnent la complicité médicale dans la torture en principe mais n'ont pas puni des médecins employés par l'état et qui y ont participé.
Etape III: des nations comme la Grèce ou l'Afrique du Sud se sont concentrées sur un médecin ou un incident symbolique.
>Etape IV: des nations comme l'Argentine, le Brésil, le Chili ou l'Uruguay ont créé des systèmes pour régulariser la punition de médecins pour avoir participé à la torture ou à des crimes contre l'humanité.
(...) Ces différences nationales sont des étapes, pas des types, dans la mesure où elles suggèrent une progression et des objectifs selon lesquels mesurer le succès du travail des droits humains lorsque des nations passent de l'Etape I à II puis III et IV."

Oui, du chemin à faire en effet...

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