Encore et encore et encore la Syrie

Un peu de retard, car cela m'arrive, mais c'est de nouveau l'heure du billet dans la Revue Médicale Suisse. Alors je le reprends, bien sûr avec un lien vers l'original comme d'habitude, en vous reproduisant l'article. Oui, il y a des sujets sur lesquels on doit pouvoir répéter sans se lasser:

"Jour après jour, se décline sur nos écrans la guerre civile syrienne. En toile de fond, des crimes contre des soignants, «coupables» d’avoir osé faire leur métier avec un courage hors normes ; des traitements inhumains et dégradants à l’encontre de malades, «coupables» d’avoir osé demander des soins. Et une donnée compliquée à intégrer : Bashar El-Assad est lui-même médecin.

Si cette dernière touche change peu le regard que l’on peut porter sur ses actes, sans doute change-t-elle quelque chose. C’est un surcroît dans l’atrocité. Mais c’est aussi une occasion – terrible – d’examiner des choses inconfortables.

Car le fait est qu’il y eut régulièrement des médecins aux côtés des tortionnaires... Rien que pour les Etats-Unis dans la dernière décennie, 60 000 pages recensent la participation médicale à la «guerre contre la terreur», y compris aux «interrogations coercitives». Comment en arrive-t-on là ? Peu à peu. A titre d’exemple, l’histoire des médecins qui participent à la peine capitale. Elle commence généralement par un appel aux bons sentiments. «Venez vérifier que rien ne dérape», dit-on «vous n’aurez rien d’autre à faire que surveiller». Puis une veine périphérique est introuvable, un gardien cherche une voie centrale… : effroi, passage de main, «ce sera plus facile la prochaine fois…». Brrr. Le glissement vers la torture serait semblable. La demande de vérifier l’inaptitude d’un détenu, la participation à l’élaboration d’un protocole «plus humain», le doigt dans l’engrenage. Vient s’ajouter l’exhortation à la loyauté, la compréhension de la menace.

Profondément inconfortable : les mécanismes à l’œuvre ici font partie de ce que nous devons combattre à tout prix, mais aussi de ce qui nous constitue. Nous jugeons volontiers notre comportement en regardant autour de nous. Plutôt mieux, plutôt pire ? Etre entouré par l’horreur c’est risquer de la commettre avec moins de scrupules. «Une fois que l’on autorise la torture de prisonniers pour une raison quelle qu’elle soit (…), le cancer se propage. A la fin il se propage aussi aux soignants, et les transforme en complices.» Il s’est trouvé jusqu’à des officiers de camps de concentration pour se considérer moralement bons après avoir corrigé leurs collègues sur… des choses dont je ne vous parlerai pas par égard pour votre journée. Toute bonne conscience qu’ils en retiraient était bien sûr profondément usurpée.

La Syrie actuelle est un chapitre de cette sombre histoire. Une histoire qui tarde à être rattrapée par la justice. Les médecins condamnés dans les 50 dernières années pour avoir participé à la torture ou à un génocide sont, au regard des événements concernés, peu nombreux. Il reste – comme dit le collègue qui les a recensés – du chemin à faire.

Mais c’est peut-être un élément positif dans ce sombre tableau  La justice est ici en progrès. L’horreur peut être contagieuse, mais les obstacles que nous dressons contre elle aussi. Devant une victime, les témoins peinent à s’interposer. Mais qu’un seul le fasse, d’autres suivront. Nous nous comparons aux autres. Tenir des procès. Et puis dire non, clairement, autant que possible sans attendre d’aller trop loin. Voilà qui est crucial.

Chez nous, l’Académie suisse des sciences médicales vient de publier un rapport intitulé «Autorité de l’Etat et éthique médicale», et une annexe a ses directives sur la médecine auprès de personnes détenues. C’est un tout autre registre, mais il y est question de renvois, de nutrition forcée, et d’engrenages à éviter. Vous devriez le lire… "

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Une maman plutôt âgée

Il arrive que des choses contraires au sens commun doivent nous faire réfléchir. J'ai eu une occasion de cette sorte il y a quelques temps, lorsqu'on m'a demandé de commenter l'histoire de cette femme de 66 ans qui venait de donner naissance à des jumeaux conçus par fertilisation in vitro.

Je vais vous mettre comme d'habitude un bout de texte et le lien vers l'interview. Mais avant, je voudrais vous raconter deux histoires. La première, c'est celle d'une femme qui semble (sur une photo que je ne vous indiquerai pas), avoir une trentaine d'années. Son image a fait le tour de la toile récemment. Belle. Iconique. Enceinte, et survivante d'un cancer du sein. Une image forte, commentée par des milliers de personnes. Un triomphe de la vie.

La deuxième histoire est celle de ma filleule (qui porte un nom que je ne vous donnerai pas). A 11 ans, elle est magnifique. C'est un des grands bonheurs de ma vie que de faire partie de la sienne. Ce ne fut pas sans heurts, car elle est née (très) avant terme et nous avons passé, tout autour d'elle, des années à ne pas trop oser espérer que tout aille véritablement bien. Et puis, oui. Magnifique, je vous dit. Sa mère a eu beaucoup de courage. Son père, encore plus: il avait presque 70 ans quand elle est née.

Alors voyez-vous, lorsque l'on m'a demandé de commenter l'histoire d'une personne qui m'était inconnue, dont j'ignorais, comme nous tous finalement, les réflexions, les doutes, et les capacités, je n'ai pas eu le cœur de répéter le sens commun. Il l'aurait sans doute condamnée, le sens commun: on n'a pas d'enfants à 66 ans, surtout si l'on a le mauvais goût d'être une femme et donc ménopausée, c'est une forme d'égoïsme, contraire à l'intérêt de l'enfant. Mais je me suis rappelée cette autre femme, fière après un cancer de sa grossesse, conçue sans savoir si sa rémission serait durable...Pourquoi celle-ci serait-elle un triomphe de la vie et pas celle-là?  N'ont-elles pas vaincu l'une et l'autre des limites pour donner la vie? Et ne parle-t-on pas un peu vite d'égoïsme dès que le choix exprimé n'est pas celui que nous voulons? Cela laisserait même une certaine impression de paradoxe car lorsqu'on décide de ne pas en avoir, d'enfants, c'est quelque chose que l'on entend aussi. Alors que nous choix reproductifs sont parmi ceux que nous considérons comme les plus intimement nôtres, les plus dignes d'être défendus contre toute intrusion extérieure, nous avons ici une sacrée tendance à vouloir que d'autres fassent ce que nous considérons -personnellement- comme le bon choix. Et lorsque de nombreuses personnes le pensent...cela donne le sens commun.

Mais une vie plus courte pour l'élever direz-vous peut-être...Oui. Mais pourquoi une espérance de vie plus limitée que la moyenne des jeunes parents serait-elle si déterminante? A ce prix, il y a cent ans aucune femme n'aurait eu le droit d'avoir un deuxième enfant, de peur de laisser le premier orphelin. Entourer ses enfants au cas où nous viendrions à disparaître. Voilà une chose que devraient sans doute faire tous les parents. Et que l'on imagine volontiers ces parents-là faire plus, ou plus souvent, que les autres. J'ai pris, je dois dire, envers ma filleule des engagements sans doute plus sérieux que dans une autre situation. Et s'il s'agissait, au fond, de cela? Étrange, donc, que de cela personne n'ait parlé. Comme si le crime était d'être à la fois parent et mortel...

Alors ensuite, il y a les vrais problèmes. Ici, le lien: "L’intervention d’une donneuse d’ovule représente en revanche un enjeu éthique important. Dès lors, en effet, la technique de procréation peut potentiellement reposer sur l’exploitation d’autrui. Dans de nombreux pays, les donneuses sont rémunérées et il arrive que cette somme dicte leur choix. «Le traitement hormonal est lourd (...) l’argent offert aux donneuses ne change généralement pas le cours de leur vie de façon décisive, l’information qu’elles reçoivent est incertaine, leur liberté de choix est limitée: tout cela n’est donc pas acceptable.»" Protéger les donneuses. Un enjeu important, et que le sens commun focalisé sur la mère et son âge risquerait presque de cacher. Mais alors: vaut-il mieux maintenir nos interdit, ou encadrer une pratique qui serait, cette fois, autorisée? Et si c'était le cas, que ferions-nous de situations comme celle-ci? Des questions qui ne vont pas s'en aller...

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Epilogue de l'affaire Rappaz

Vous avez vu ça, dans Le Temps de samedi dernier? C'est bien, non? Comme d'habitude, un bout de texte et le lien:

"Les autorités valaisannes ne pourront plus contraindre un médecin à alimenter de force un détenu en grève de la faim. Le Conseil d’Etat valaisan a discrètement modifié son règlement sur les établissements de détention pour y inscrire désormais l’obligation de respecter la volonté d’un détenu de ne plus se nourrir. L’alimentation forcée reste un moyen d’intervention possible, qui pourra être demandé par l’administration pénitentiaire au corps médical, mais ne pourra être imposé."

L'Académie Suisse des Sciences Médicale (ASSM) a aussi publié récemment un document où elle clarifie sa position sur la prise en charge médicale de personnes en jeûne de protestation, confirmant là encore l'attitude prise par les équipes genevoises. Le texte et le lien, ici aussi, c'est un extrait car l'original est assez long et comporte d'autres aspects sur lesquels nous reviendrons. Mais voilà pour cette fois:

"Les médecins et soignants exerçant en milieu pénitentiaire sont régulièrement confrontés à des détenus en grève de la faim. Celle-ci doit être comprise comme un acte de protestation –
souvent ultime – d'une personne qui ne se sent plus en mesure d'être entendue d'une autre
façon. Le gréviste de la faim ne veut pas mourir; il veut avant tout que sa revendication
aboutisse. Il sait qu’une issue fatale est possible si la situation se dégrade au point de devenir
un conflit insoluble.

Lors du choix de la procédure adéquate, il est important de bien distinguer les différentes
situations dans lesquelles une alimentation artificielle (au moyen d'une sonde gastrique ou
d'une perfusion) est évoquée chez un gréviste de la faim :

1. La personne détenue est capable de discernement, elle décline l'alimentation artificielle et sa vie n'est pas en danger immédiat. Une alimentation forcée dans cette situation a été qualifiée de torture par la Cour Européenne de Justice.

2. La personne détenue est capable de discernement, elle décline l'alimentation forcée et la poursuite de la grève de la faim met sa vie en danger.

3. La personne détenue est devenue incapable de discernement suite à la grève de la faim, elle a consigné son opposition à l'alimentation artificielle dans des directives anticipées valides et le renoncement à l'alimentation artificielle signifie qu'elle encourt un danger de mort imminent.

4. La personne détenue est incapable de discernement (ou bien à la suite de la grève de la faim ou d’une autre cause), elle ne dispose pas de directives anticipées valides, qui interdisent une alimentation artificielle dans cette situation, et le renoncement à l'alimentation artificielle signifie qu'elle encourt un danger de mort imminent.

Selon les directives de l'ASSM, du point de vue médical, une alimentation artificielle n'est indiquée que dans la situation 4 et peut être administrée sans emploi de force dans la majorité des cas. Dans les autres situations, elle serait en contradiction avec les directives et les règles de l'art médical."
 
Le calme est revenu. La preuve: loin des feux des projecteurs, voilà que l'on prend tranquillement les bonnes décisions. On prend acte des incompréhensions et on en profite pour clarifier dans l'espoir de limiter ainsi des difficultés futures. C'est plutôt rassurant, tout ça.

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Encore et encore la Syrie

On continue, malheureusement, à devoir parler de la Syrie. Sans presque l'ombre d'un espoir que cela change la moindre chose (les seuls à apparemment encore parvenir à fournir de l'aide sont ici: si vous voulez bien, aidez-les à le faire). Mais une autre collègue (je vous l'ai dit, des fois on est fiers) a publié dans la Revue Médicale Suisse de cette semaine un billet au titre éloquent, "La médecine comme arme de guerre"...

Comme d'habitude, un extrait et le lien:
"De tout temps et de façon ubiquitaire, des professionnels de santé ont mis leur «science» au service des bourreaux. Dans l’histoire récente, cela a été dénoncé par les survivants de ces pratiques : on pense au témoignage de Boukovsky sur son expérience de dissident dans les hôpitaux psychiatriques de l’URSS, ou par des médecins eux-mêmes, par exemple dans le contexte de la «guerre contre le terrorisme» menée par les Etats-Unis dans la prison d’Abou-Ghraib, en Irak, ou celle de Guantanamo.

Il semble cependant qu’un degré supplémentaire soit franchi, en Syrie. Non seulement les victimes du conflit ne sont pas soignées dans les hôpitaux publics, mais elles y risquent leur vie : les témoignages du rapport de MSF montrent que des blessés ont été torturés au sein même de certains hôpitaux, ce qu’Amnesty International mentionnait déjà en octobre dernier et que confirme un éditorial du Lancet. Mais encore, comme le prouvent ces mêmes sources, les professionnels de santé sont eux-mêmes traqués, arrêtés, torturés, tués."


La médecine comme arme de guerre. On ose à peine s'imaginer les conditions dans lesquelles nos collègues en arrivent là. On a décrit cela à l'occasion des scandales d'Abou-Ghraib: "Une fois que l'on autorise la torture de prisonniers pour une raison quelle qu'elle soit, comme l'a fait ce Président, le cancer se propage. A la fin il se propage aussi aux soignants, et les transforme en complices."

Mais c'est peut-être aussi une occasion de rappeler que si la participation médicale à la torture est universellement condamnée en principe, sa condamnation devant les tribunaux est encore comme disait un autre collègue récemment "un travail où il reste du chemin à faire". Dans l'article qui est derrière le lien, écrit en 2010, il décrit les étapes (on ose à peine dire) typiques de ce genre de processus:

"Etape I: des nations comme la Libye ou la Corée du Nord répriment la discussion de la participation de médecins à la torture.
Etape II: des nations comme l'Egypte, les Etats-Unis, l'Angleterre, les Philippines ou le Vénézuela condamnent la complicité médicale dans la torture en principe mais n'ont pas puni des médecins employés par l'état et qui y ont participé.
Etape III: des nations comme la Grèce ou l'Afrique du Sud se sont concentrées sur un médecin ou un incident symbolique.
>Etape IV: des nations comme l'Argentine, le Brésil, le Chili ou l'Uruguay ont créé des systèmes pour régulariser la punition de médecins pour avoir participé à la torture ou à des crimes contre l'humanité.
(...) Ces différences nationales sont des étapes, pas des types, dans la mesure où elles suggèrent une progression et des objectifs selon lesquels mesurer le succès du travail des droits humains lorsque des nations passent de l'Etape I à II puis III et IV."

Oui, du chemin à faire en effet...

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cerveau féminin - cerveau masculin

J'ai vu récemment deux documentaires impressionnants sur le statut social et les droits civiques des femmes. A voir si vous en avez l'occasion. Et dites-nous ce que vous en aurez pensé dans les commentaires.

Mais cela m'a aussi rappelé un échange virtuel d'il y a quelques temps entre deux gens vraiment très bien: la neurobiologiste Catherine Vidal et notre collègue neurogénéticien Yvan Rodriguez.

L'une soutenait que: "en ce qui concerne les fonctions cognitives, comme le raisonnement, la mémoire ou le langage, il y a une telle diversité que les différences entre les individus sont plus grandes que les différences entre les sexes. D’un point de vue anatomique aussi: en regardant un cerveau, il est impossible de dire s’il appartient à un homme ou à une femme."


L'autre rétorquait que: "Les mécanismes de la sélection naturelle ont produit des espèces représentées chacune par deux sexes génétiquement dissemblables." Je m'empresse de préciser que c'était une opposition purement scientifique. Pas de désaccord aucun sur la légitimité de l'égalité entre les personnes. Ici, la phrase suivante était d'ailleurs: "Ce qui se traduit par des individus différents, complémentaires et égaux, dont l’égalité n’est pas conditionnée à l’absence de différences."

Ce qui est intéressant dans cet échange n'est donc pas une différence de point de vue politique ou éthique. Sur un point crucial, et qui valait à lui seul déjà sa réaction, le Prof. Rodriguez a parfaitement raison. Il n'y a pas de lien entre l'existence ou non d'une différence biologique et la justification ou non d'une différence de statut social. Et il est important de ne pas l'oublier. Lorsque ce point passe à la trappe, cela ne donne pas que des images simplistes. Cela peut aussi déclencher des mélanges toxiques où une description politiquement déterminée de la réalité scientifique peut supplanter la description...réelle. Non. Les deux auteurs parlent bel et bien de la structure et des origines de notre cerveau, et non pas de comment il faut en traiter les détenteurs. Mais alors, qui a raison? Différence entre cerveau masculin et cerveau féminin, ou pas?

Le plus intéressant est que la réponse pourrait être...les deux. Car c'est exactement le genre de question dont on doit en fait se méfier. Pour l'illustrer, un exemple. Voyons ce qui se passe si on remplace les termes qui parlent de notre cerveau par des termes qui parlent de notre taille:

Version 1: en ce qui concerne la taille, il y a une telle diversité que les différences entre les individus sont plus grandes que les différences entre les sexes. D'un point de vue anatomique aussi: en regardant la longueur d'un corps, il est impossible de dire s'il appartient à un homme ou à une femme.

Version 2: Les mécanismes de la sélection naturelle ont produit des espèces représentées chacune de deux sexes génétiquement dissemblables.

Y a-t-il une différence entre la taille de hommes et la taille des femmes? Oui.
Si je vous dis qu'un individu mesure 1m67, êtes-vous en mesure de me dire si cet individu est un homme ou une femme? Non.

Aïe, qu'est-ce qu'il se passe?

Ce qui se cache là derrière, c'est d'abord que nous avons effectivement tendance à croire plus facilement une description du monde qui colle avec nos convictions. Une bonne partie de la démarche scientifique consiste d'ailleurs à combattre cette tendance, à laquelle notre vie quotidienne laisse trop souvent libre cours. Mais il y a autre chose: nous avons une tendance à diviser l'univers en deux. La dichotomie, l'idée que des pôles opposés définissent le monde, semble présente dans tellement de cultures qu'elle a été proposée comme l'un des universels humains. Du coup, quelque chose qui n'est pas dichotomisé, mais réparti, nous pose des difficultés. Oui, il peut à la fois y avoir des différences entre deux groupes, mais aussi tellement de différences entre les individus que c'est cela qui prime. L'image qui ouvre ce message, et qui représente la répartition de la taille chez les citoyens américains d'origine européenne entre 20 et 39 ans, illustre très bien cela. Attention, ne prenez pas ces chiffres comme s'ils s'appliquaient au cerveau, et encore moins à l'intelligence. Les courbes pour le quotient intellectuel des hommes et des femmes, par exemple, sont quasiment superposées.

Mais de toute manière peut-être bien, oui, que les deux ont raison...

Et puis oui, bien sûr, les deux ont aussi raison sur le plan politique. Si je vous dis qu'un individu mesure 1m67, vous n'êtes pas non plus en mesure de me dire si sa place est à la cuisine ou au parlement. Mais ça vous le saviez déjà, n'est-ce pas?

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Eternit

"Qu'est-ce que seize ans" dit la voix sortant de la tombe dans ce dessin d'humour noir "Qu'est-ce que seize ans comparé à l'Eternit?!"

Ici, c'est l'autre événement en lien avec l'industrie suisse et dont on nous parle ces temps, disons, peu. Le procès de Casale Monferrato et la condamnation d'un de nos compatriotes face à 3000 parties civiles victimes de l'amiante.

Allez lire à ce sujet le billet d'Alex Mauron dans la Revue Médicale Suisse de cette semaine. Quelques fois, je vous le disais, on est fière de ses collègues. Comme d'habitude, un extrait et le lien:


"(...) le pouvoir du dénialisme. Tabac, amiante… Lorsqu’une industrie est mise en difficulté par des données scientifiques concernant la nocivité de son produit, sa première tactique est souvent celle du déni. Ensuite, lorsque les preuves s’accumulent, vient le temps du doute systématique et systématiquement organisé. Dans ce domaine, les cigarettiers restent les champions toutes catégories. Enfin, quand vient le temps des tribunaux, on cherche à acheter leur absolution ou à plaider l’ignorance. On ne savait pas, on ne peut pas juger trente ans après… variations sur un air connu."

On connait, en fait, les effets nocifs de l'amiante sur la santé depuis le début du 20e siècle...

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