"Le secret médical, en péril"

Un très bon reportage, hier sur Temps Présent. Si vous l'avez manqué, allez le voir. On y parle de secret professionnel. Une valeur importante, inscrite dans le Code pénal. Un des fondements, aussi, de la confiance nécessaire à l'exercice de la médecine. Je vous le disais il y a quelques temps:

"Nos patients se confient. Sans cela, d’ailleurs, comment les soigner ? La médecine est une pratique qui requiert que soient mis entre ses mains nos corps, nos informations les plus intimes, et finalement notre sort. Jamais vraiment aveugle, la confiance n’est donc pas vide non plus. On a confiance que ; que la personne à laquelle on se confie se comporte d’une certaine façon. Qu’elle m’aide, et surtout qu’elle ne me fasse aucun mal."

Les informations que l'on donne à son médecin, à ses soignants, on les donne aussi à ce prix. Vous imaginez un cabinet médical où on commencerait par vous dire "vous avez le droit de garder le silence, tout ce que vous direz pourra être retenu contre vous..." ? On a confiance, on doit pouvoir avoir confiance, que ces informations ne seront pas utilisée contre vous.

Premier point inquiétant, donc: si les assurances maladie -ou les assureurs perte de gain, qui sont nettement plus présents dans le reportage - entrent dans l'exercice de la médecine et n'en endossent pas les règles en même temps, c'est un véritable problème: "Se laisser soigner par des inconnus, voilà qui requiert donc un engagement collectif. Les codes de déontologie qui accompagnent depuis leurs débuts les professions auxquelles nous nous confions servent à cela. Ils sont une promesse : nous serons dignes de votre confiance et s’il s’en trouve parmi nous qui ne le sont pas nous les corrigerons. La médecine exercée sans lien préalable est à ce prix. La création de liens thérapeutiques est à ce prix. La médecine exercée en groupe, en équipes, en institution, est certainement à ce prix."

Dans l'équipe, l'assureur? Cela, aussi, a un prix. Ou devrait en avoir un: celui de ce conformer à cette promesse. Le demander est naïf? Peut-être. Mais alors il ne devrait pas en faire partie.

Deuxième point inquiétant: que le droit d'accès aux données médicales pose apparemment si peu problème. Il faut ici souhaiter que ce reportage ait une suite. Car le secret professionnel est, dans notre société, une sorte d'espèce en voie de disparition. Nous prônons de partout la transparence, la plupart du temps à juste titre, nous partageons nos données sur des réseaux sociaux, bref nous risquons dans ce mouvement d'oublier qu'il y a des domaines qui doivent rester privés.

Mais le troisième point est peut-être le plus inquiétant. Le reportage présente la question de la transmission des données aux assurances comme une tension entre le secret professionnel et la possibilité de vérifier la facture. Mais connaitre le diagnostic ne permet pas de vérifier la facture... on le voit bien d'ailleurs, car le reportage montre très bien des tentatives d'obtenir par d'autres moyens d'autres informations. Car oui, il y a pneumonie et pneumonie, dépression et dépression. Pour différentes personnes dans différentes circonstances, le traitement adapté (et sa durée) changera et avec lui la facture. Comment vérifier alors, sans savoir aussi ce qui a été fait et finalement connaître l'entièreté du dossier médical? Le 'compromis' présenté comme un moyen de vérification ne le permet en fait pas. Aucune raison, donc que cela s'arrête là. Un débat à suivre, donc. On ose espérer qu'à son issue il restera quelque chose du secret professionnel.

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Avortement: quelques voix du passé

Je vous en ai parlé récemment, l'avortement est un sujet qui fâche encore. Ailleurs parfois encore bien plus qu'en Suisse. Cela ne doit pas nous surprendre complètement. Après tout, les enjeux éthiques que soulève cette intervention nous divisent profondément. Quelle protection pour un embryon humain, pour un foetus, à quel stade, à quel point? Quels devoirs pour les femmes, pour les hommes, pour les un(e)s sans les autres? Quelle liberté, et aussi quelle protection pour les femmes enceintes qui ne souhaite pas le rester? Ces questions, oui, elles ont tendance à nous diviser.

En même temps, s'il est normal que ce sujet nous divise il est quand même plus délicat qu'il nous fâche. Car bien des sujets nous divisent et c'est une des conditions de notre vie commune que de savoir gérer ce pluralisme. Face à eux, la question la plus importante pour nos sociétés devient: comment faire des lois pour tous, alors que nous ne sommes pas d'accord? En d'autres termes encore, qu'a-t-on le droit d'imposer à d'autres (et au nom de quoi) alors qu'ils n'adhèrent pas aux mêmes avis que nous? Les législations qui autorisent l'avortement reconnaissent en général ce principe: l'imposer à qui n'en veut pas est un problème (d'où la possibilité de l'objection de conscience, d'où aussi l'illégalité de l'interruption de grossesse non consentie) mais l'interdire (en tout cas dans le cas d'une grossesse précoce) pose en fait le même problème. L'imposition d'une position morale non partagée. Je vous le disais il y a quelques temps:

"Pour penser que l'avortement devrait être illégal, il faut penser trois choses: que l'embryon a un droit à la vie dès la conception, qu'une femme a vis-à-vis de cet embryon un devoir de gestation, et que cette question (pourtant controversée) doit être tranchée par l'État plutôt que laissée au choix de chacun."

Pour être fâché, il faut non seulement avoir un avis tranché sur ces questions, mais aussi quelque chose de plus: penser que qui pense autrement est déraisonnable ou dangereux. 

S'il a encore tendance à nous fâcher, ce sujet, c'est cela dit peut-être aussi parce que les pratiques ont changé si vite que le temps passé en deviendrait quasiment invisible. Du coup, peut-être est-il temps de regarder ces images d'archives de la TSR. Derrière le lien, un reportage assez long mais qui vaut la peine. Nous sommes en 1972, autant dire dans un autre monde. Avec, en Suisse, d'autres lois et d'autres habitudes. Le documentaire donne voix à toutes sortes de personnes, qui n'ont que très peu d'opinions en commun sur l'avortement. Elles ont en revanche en commun une grande intelligence. Et rapportent des expériences trop souvent oubliées. Un débat intelligent, donc, et utile. Un débat pas fâché. Il vaut le détour. Ensuite, revenez nous dire dans les commentaires ce que vous en pensez...

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Une promenade près de chez vous?

Je vous avais parlé il y a quelques temps de l'architecture de nos choix et de la liberté de pouvoir être en bonne santé. Eh bien une étude vient de paraître. Une de plus. Elle montre que, oh surprise, les gens ont davantage tendance à marcher dans leur vie quotidienne lorsque l'on rend leurs quartiers conviviaux et agréables, et lorsque les lieux où il doivent se rendre deviennent plus accessibles à pied. C'est vrai que si autour de chez vous c'est sale, moche ou dangereux, vous aurez certainement moins tendance à aller y faire des promenades ou à vous y déplacer à pied.

Alors ensuite bien sûr, marcher davantage dans sa vie quotidienne, cela ressemble beaucoup au niveau d'exercice physique qui est recommandé pour la prévention de toute une série de maladies pas rares du tout comme le diabète, les maladies cardio-vasculaires, certains cancers, et l'obésité. Une des conditions de notre santé dépendrait ainsi des choix d'aménagement de nos quartiers.

C'est fou ce que c'est surprenant, la science, quand même. Dire qu'on pensait que les gens ils étaient simplement paresseux. En tout cas, une majorité d'entre nous semble penser quelque chose qui s'en approche: nous sommes un peu plus de 60% à penser que "Un comportement favorisant la santé (faire régulièrement de l'exercice, manger sainement) devrait être récompensé par un bonus (sur la prime d'assurance)". Quoi de plus raisonnable, quand on vous le demande comme ça? Sauf que, et c'est très dommage, il n'est pas si simple de choisir les bons choix. Cela va aussi, parfois beaucoup, dépendre de vos circonstances. Certains le disent depuis des années:

"(...) la promotion de la santé et la prévention ont justement pour but de promouvoir cette responsabilité individuelle. Mais pour que cette responsabilité puisse se développer, il faut aussi des conditions appropriées et c’est à ce niveau que l’Etat intervient. C’est en effet une tâche publique que de créer les conditions d’une vie saine." 

On devrait les écouter un peu plus, ces gens-là...

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Renvois


On reparle de renvois forcés. Cette fois, il semblerait que ce soit la question de l'administration de calmants lors de vols spéciaux qui pose problème. Alors oui, on peut dire ça comme ça. Mais un petit rappel s'impose pour mieux le comprendre, ce problème.

D'abord le contexte. Il s'agit ici de renvois de 'niveau 4'. Ils sont décrits ainsi: 

"Niveau 4: La personne à rapatrier est susceptible d’opposer une forte résistance physique; elle ne peut être transportée qu’à bord d’un vol spécial; elle est escortée par deux agents de police au moins; les moyens de contrainte prévus pour le niveau 3 peuvent être utilisés. Ces rapatriements par vols spéciaux ne sont ordonnés qu’en dernier recours. Ils sont très controversés.  "

Au niveau 3 on précise que "au besoin, des menottes ou d’autres liens peuvent être utilisés et le recours à la force physique est envisageable."

Controversés, on voit immédiatement pourquoi. En plus du côté frappant des moyens de contention et de l'usage de la force, ces vols avaient été au centre d'une controverse sur le décès d'un jeune Nigérian en 2010.

On est donc dans un contexte de recours à la force policière. Quelles que soient ses limites légitimes -certains vous diront qu'elles sont ici outrepassées- quelles que soient ses limites légitimes, donc, la question de la participation médicale doit être traitée séparément. Administrer dans un contexte comme celui-ci un calmant à une personne qui le réclamerait, ou tout au moins y consentirait librement, voilà qui fait partie de l'exercice de la médecine dans des conditions difficiles. Administrer un calmant pour exercer sur cette personne un contrôle qui s'apparenterait au contrôle policier, voilà qui est hors du rôle de la médecine. Il est crucial que cela reste ainsi. L'Académie Suisse des Sciences Médicales précise dans ses directives sur l'exercice de la médecine auprès de personnes détenues:

"Toute administration de médicaments, en particulier psychotropes à des personnes
détenues ne peut donc être effectuée qu'avec l'accord du patient et sur la base d'une
décision strictement médicale."


Il y a bien une exception, mais elle concerne un cas très particulier: "En situation d'urgence et dans les mêmes conditions qu'avec un patient non détenu, le  médecin peut se passer de l'accord du patient lorsque ce dernier présente une incapacité de discernement causée par un trouble psychique majeur avec un risque immédiat de gestes auto- ou hétéro-agressifs (conditions cumulatives)"

La seule exception concerne donc un patient qui serait à la fois incapable de discernement et dangereux en conséquence d'une maladie mentale sévère. Être récalcitrant au renvoi forcé ne remplit clairement pas ces critères.

Ce point avait encore été précisé dans un complément aux directives plus récemment: 

"[Les traitement sous contrainte] doivent toujours être indiqués et prescrits par un médecin. Lors de leur application, la dignité du patient doit être respectée et les mesures doivent être adéquates et proportionnelles. C’est le rôle du médecin de poser l'indication et de veiller au respect des bases juridiques. Les médecins et infirmiers ne peuvent pas introduire des mesures de contrainte sur
ordre des autorités."


L'administration de calmants "pour calmer les récalcitrants" serait à l'origine de "vives tensions"? On l'espère bien. Il serait inquiétant que ce genre de chose passe inaperçu. Si des médecins accompagnent ces vols, c'est pour y garantir la protection du détenu. Se voir dans l'impossibilité de remplir ce mandat devrait impliquer un retrait. Être présent, offrir en quelque sorte sa caution, si des conditions décentes ne sont pas remplies: oui, cela pose un problème. Être présent et offrir son appui à des activités qui n'ont rien à voir avec la médecine, cela en pose deux. L'Académie à nouveau:

"cela ne fait pas partie des devoirs du médecin d’assurer la prise en charge médicale dans des conditions qui entravent ou empêchent une évaluation médicale. Il a dans ce cas le droit, voire l’obligation de refuser d’être associé au renvoi."

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Vos favoris de 2012

C'est de nouveau le moment de vous faire un best of. Comme les années précédentes, je me base sur la fréquence de vos visites pour vous en faire la liste.

Voici donc, dans l'ordre inverse comme il se doit, les 10 pages les plus lues de 2012:

10) Maladies orphelines

9) Architecture du choix (1, probablement)

8) Légaliser l'euthanasie?

7) Un enterrement littéraire? Ou scientifique?

6) Une maman plutôt âgée

5) Nous mourrons tous, mais comment?

4) Dépistage de la trisomie 21 

3) Capacité de discernement

2) Cerveau féminin - cerveau masculin

1) Vous avez dit 'eugénisme'?

Mais attendez: à nouveau, celles-là c'est les pages les plus lues écrites en 2012. Mais parmi celles qui ont été écrites avant, six restent dans le top ten des visites. Fugace, la blogosphère? En tout cas les voilà, certaines pour la 3e année consécutive:

6) Merci (c'est un de mes préférés aussi)

5) On reparle d'avortement (quelqu'un a récemment refusé de me tutoyer à cause de ce que j'écris sur ce sujet: comme quoi ça fâche encore...)

4) Don d'organes: comparons les campagnes (merci au commentateur qui m'a soufflé de faire cette comparaison)

3) La culture scientifique c'est quoi? (plutôt rassurant, qu'il reste si bien classé)

2) Un très très bon anniversaire (pour l'écriture chinoise, mais quand même quel bel événement...)

1) Diagnostic préimplantatoire (un sujet qui pourrait intéresser comme débat public, mais peut-être aussi comme prise d'info pour un choix privé...vous me dites dans les commentaires lequel c'est?)

...Mais surtout, merci à vous tous! Bonne (re)lecture, et bonne année 2013 à tous.

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Un magnifique cadeau de Noël

Juste pour la fin de l'année, un très très beau cadeau de Noël. Dans le monde entier, et à seulement quelques exceptions près, nous vivons plus longtemps. La mortalité infantile chute elle aussi de manière impressionnante. La maladie nous tue moins, moins vite en tout cas. Les maladies infectieuses sont particulièrement en recul. On peut même visualiser ça sur un joli tableau interactif ici. Et l'article principal se trouve ici.

Cadeau avec un bémol cependant. Car si nous survivons plus, nous ne survivons pas toujours mieux. Les maladies chroniques sont elles en progression. Logique: à vivre plus longtemps on a plus de temps pour en accumuler. A la malnutrition succède la malbouffe, avec son cortège de diabète, hypertension et autres maladies liées à l'obésité. Logique encore: une plus grand prospérité, par ailleurs une très bonne chose, aura souvent ces deux effets en même temps. Autre  bémol, si les maladies infectieuses tuent moins, elles tuent toujours encore beaucoup. Mais c'est l'augmentation -et la globalisation- des problèmes de santé chroniques qui impressionnent ici. Ce sont donc eux qui constituent la prochaine cible logique.

Ici, contrairement à la lutte contre les maladies infectieuses, pas d'antibiotiques à l'horizon. C'est par les modes de vie qu'il faudra passer. Entre les lignes, donc, un autre cadeau de Noël, moins visible celui-là. Car l'histoire que nous raconte ce rapport mondial sur la charge de maladie est celle du succès de mesures de santé publique. Assainissement des eaux, vaccination,  construction de toilettes: lentement mais sûrement, ça marche. Combattre les maladies liées à l'obésité, cela pourrait-il passer par des actions semblables? Peut-être. Certe, cela ne nécessiterait pas de construction d'ouvrages importants comme les canalisations publiques. Mais ce n'est pas non plus une 'simple' histoire de choix individuels. Là où des succès sont déjà là, ils ont passé par des réglementations de la qualité des aliments, et de la quantité de non-aliments que nous autorisons sur le marché. Atteinte à la liberté? Celle de choisir ce que l'on mange, non. Jetez un oeil à votre supermarché: on pourrait réglementer beaucoup et il vous resterait tout de même énormément de choix. La part de choix ôtée, très partielle donc, nous serions certainement d'accord de nous en passer en échange de l'accès facile à une nourriture qui ne nous ferait pas de mal. Ces mesures qui ont été appelées des 'ceintures de sécurité alimentaires', par analogie avec nos stratégies pour la sécurité routière. Un autre domaine où une -petite- part de liberté a été lâchée comme prix d'une sécurité jugée plus importante. Non, la liberté réellement atteinte serait avant tout celle de faire du profit sur le dos de la santé des gens. Mais je doute que vous perdiez beaucoup de sommeil pour celle-là...

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Fin de vie à la Française...

On reparle ces temps en France de fin de vie. Vu de Suisse, c'est impressionnant. Autour de ces thèmes, chez nos voisins, les plaques tectoniques sont si figées que le moindre frémissement ressemble à un tremblement de terre. Ici, il s'agit du rapport Sicard, publié il y a trois jours. Élaboré et publié à la demande du président Hollande, il entre-ouvrirait la porte à l'idée que peut-être, parfois, il pourrait être envisagé d'avoir recours à l'assistance au suicide.

Dans ce contexte-là, même cette simple évocation est impressionnante. La presse n'a d'ailleurs pas tari. Comme c'est les vacances et que vous avez du temps, le rapport intégral se trouve ici. Il vaut la lecture. Ne serait-ce que pour la description des conditions de la fin de vie chez nos voisins. Et puis parce qu'on parlerait donc d'un changement de loi. D'une demande à prendre au sérieux: "Il ne s'agit pas de revendications simplistes ou naïves de personnes qui n'auraient pas compris la question. Il s'agit d'une demande profonde des personnes interrogées, de ne pas être soumises dans cette période d'extrême vulnérabilité de la fin de vie à une médecine sans âme". Affaire à suivre, donc.

L'issue demeure cela dit très incertaine. Les cas qui ont défrayé la chronique en France, les histoires de personnes qui ont demandé à mourir, se ressemblent un peu toutes par un aspect qui nous semble, en Suisse, très exotique: la demande de mourir adressée personnellement au président de la République. Cette demande n'est pas anodine. Elle semble traduire une certaine logique de l'autorisation qu'on demande au souverain - à un roi, donc- de disposer de son bien à lui. Il y a erreur sur la personne, bien sûr. Un président garant d'un état de droit comportant un interdit de l'euthanasie ne peut que dire non. Il n'a pas de droit de vie et de mort sur les citoyens, lesquels ne sont pas ses sujets. Le malentendu est programmé.

Lorsque l'on vit dans cette logique, cela dit, comment autoriser l'assistance au suicide? Pas simple. Il faudrait presque pour cela repenser notre rapport à l'état. Comme le disait récemment un collègue, il est très peu probable que la France adopte une législation 'à la Suisse'. Mais la question a le mérite d'être enclenchée, et sur des bases factuelles. Les débats sur les choix de fin de vie ont parfois tendance à se dérouler un peu 'hors-sol', mais au fond les faits sont têtus. Une très belle citation ici: « On pense que ce sont les vivants qui ferment les yeux des mourants, mais ce sont les mourants qui ouvrent les yeux des vivants ».

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